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女子闭经的治疗 【关键词】女子闭经 治疗 女孩年龄满18岁尚无月经来潮者为原发闭经。第二性征不发育者为性幼稚。曾有月经来潮后停经6个月以上者为继发闭经，停经6个月以内者为月经稀发。闭经是一种症状，并非疾病的诊断。闭经的原因可分为生理性(如青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后)及病理性两类，病理性闭经的原因可为卵巢轴异常，包括子宫、卵巢、垂体及下丘脑异常；也可因其他内分泌代谢疾病(甲状腺、肾上腺、胰岛素抵抗)所引起。原发闭经及性幼稚多见于先天性疾病。继发闭经则以后天性疾病的可能大。下生殖道畸形(处女膜闭锁、阴道横隔)引起经血不能流出可造成隐经。 一、临床表现 1.卵巢轴异常 (1)子宫性闭经：先天性疾病有先天性无阴道、无子宫(RokitanskyKusterHauser综合征)、始基子宫、睾丸女性化等；后天性疾病可为子宫内膜结核、严重的产后盆腔感染、多次宫腔手术后所引起。宫腔粘连(Asherman综合征)除有闭经外，还有周期性下腹痛。 (2)卵巢性闭经：先天性疾病有先天性卵巢(性腺)发育不全，如Turner综合征、单纯性性腺发育不全(46，XX型、46，XY型即Swyer综合征)、XO/XY性腺发育不全、17m羟化酶缺乏症(46，XX型、46，XY型)、卵巢抵抗综合征(ovarianresistantsyndrome)。后天性疾病有遗传、损伤、感染、药物、免疫等因素引起的卵巢早衰。 (3)垂体性闭经：见于希恩综合征、垂体肿瘤(泌乳素瘤、生长激素瘤等)、垂体损伤后、空泡蝶鞍综合征等。 (4)下丘脑性闭经：功能性疾病有精神因素、运动过度、体重过低引起的闭经、神经性厌食。器质性疾病有单一性促性腺激素缺乏症(Kallmanns综合征)、下丘脑部位肿瘤(颅咽管瘤等)、脑外伤、脑炎或脑膜炎后等。避孕药或抗精神病药物也可影响下丘脑神经递质而引起闭经。 2.其他内分泌代谢疾病甲状腺功能亢进或减低、肾上腺皮质功能亢进或减低、先天性肾上腺皮质增生、胰岛素抵抗或代谢综合征(多囊卵巢综合征)。 二、诊断 关键是确定引起闭经的病变部位及性质，以便采取相应的治疗对策。 1.病史详细询问闭经年限、闭经前月经情况、有无诱因(精神刺激、环境改变等)及伴随。 2.症状(体重改变、头痛、泌乳等)和治疗经过对原发闭经者要了解有无乳房发育，其母妊娠、生产过程有无异常，生长发育史。既往有无手术、用药、放疗、接触化学药物、病毒感染史等。 3.查体检查身高、体重、毛发分布、乳房发育及有无溢乳、躯干肢体畸形。妇科检查：内、外生殖道有无畸形，盆腔有无肿物。 4.功能试验 (1)孕激素试验：黄体酮20mg，肌注，每日1次，共3～5天。停药后2周内有撤退性出血者为阳性，提示体内雌激素达一定水平，为工度闭经。无撤退出血者为阴性，提示体内雌激素水平过低，或下生殖道、子宫异常。 (2)雌激素试验：用于孕激素试验阴性者。己烯雌酚1mg/d或倍美力2.5mg/d，连用2l天，随后肌注黄体酮20mg，每日1次，共3～5天，停药后2周内有撤退性出血者为阳性，提示体内雌激素水平低下，为度闭经。无撤退性出血者为阴性，可确诊为子宫性闭经。 (3)垂体兴奋试验：用于血清促性腺激素水平正常或降低的闭经患者，以鉴别原因在于垂体或者下丘脑。采用国产GnRH(戈那瑞林)25μg溶于2ml生理盐水中静脉推注，在注入前与注入后15、30、45、60、120分钟分别取血测定LH、FSH，若LH反应峰值较基础值上升2倍以上，FSH反应峰值上升1.5倍以上，为正常反应，提示垂体功能正常，病变在下丘脑；反之提示垂体功能低下。但解释结果时应考虑到垂体病变的不同程度，以及垂体对GnRH反应存在惰性引起两种原因的闭经患者之间的反应有交叉重叠。目前主张本试验仅在这类患者准备用GnRH脉冲治疗促排卵前才有必要施行。 5.辅助检查 (1)卵巢功能检查：基础体温测定、血孕酮水平测定了解有无排卵。阴道脱落细胞成熟指数、宫颈黏液检查、血Ez水平测定了解体内雌激素水平。血T、雄烯二酮测定了解体内雄激素水平。如雄激素轻度升高提示PCOS的可能；雄激素升高达男性水平，提示有男性化肿瘤、睾丸女性化等疾病的可能。血FSH、LH、PRL水平测定有助于鉴别闭经的原因。血FSH水平10～15IU/L，提示卵巢储备下降；FsH40IU/L提示卵巢功能衰竭；FSH、LH正常或低下，提示下丘脑或垂体性闭经；非肥胖PCOS患者的LH/FSH比值可2～3，但肥胖PCOS患者的LH/FSH比值可不高。血PRL水平检测可发现高泌乳素血症引起的闭经。血17α-羟孕酮浓度增高提示先天性。肾上腺皮质增生症。 (2)子宫及子宫内膜检查：经腹或经阴道B超检查已广泛应用于了解卵泡发育及内膜厚度。可酌情选用诊断性刮宫或子宫内膜活检(了解有无