麻醉记录单书写质量标准.docVIP

麻醉记录单书写质量评分标准（100分） 项目 书写要求 缺陷内容 扣分 标准 扣分 存在的问题 一般信息 （应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码） 9分 1、患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。 2、性别应与病历首页内容中的性别一致。 3、年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后均精确到周岁(满)。 4、身高：患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示。无法测量身高者，宜用身长代替，单位应采用厘米表示。单位符号为cm。 5、体重：患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表示，单位符号kg。无法测量体重者，应注明原因，例如:卧床等。 6、患者术前所在科室、病房、床位号。 7、病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。 8、日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h制记录。 9、页码“第 页”标记的是本页记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。“共 页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。） 姓名不一致 1 性别不一致 1 年龄填写不规范 1 身高未填写或填写不规范 1 体重未填写或填写不规范 1 未填写或未按规定填写 1 病历号不一致 1 日期或时间填写错误 1 页码标记错误 1 术前情况 10分 1、记录中患者一般情况应包括ASA分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）； 2、手术类型：麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术,应勾选急诊手术选项，非急诊手术，应一律勾选择期手术选项）。 3、术前禁食，麻醉记录中应填写术前禁食情况。新生儿、婴、幼儿及学龄前儿童,术前满足中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南(2009)者,应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。其余患者，术前满足美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南(1999)者，应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前禁食情况者，均记录为“否”。 4、麻醉前用药，记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，则记录为无。药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。 5、术前特殊情况，麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、辅助检查等。 6、术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致。 7、拟施手术方式应与手术同意书中的手术方式一致。 8、手术体位，麻醉医师应据实填写手术体位，若术中手术体位有变化，也应记录。 未填写或与术前评估不符 1 未填写，或未按规定勾选 1 未填写，或未按规定填写禁食情况 1 未填写，或未按规定填写 2 未填写，或未按规定填写 1 未填写，或未按规定填写 2 未填写，或未按规定填写 1 未填写，或未按规定填写 1 术中情况 5分 1、手术方式可以与拟施手术方式不同。具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。 2、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名，顺序按照术者、第一助手、第二助手、第三助手等。 3、麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。 4、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等。 5、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士、巡回护士的姓名（先写器械，后写巡回）。 填写不正确 1 填写不规范、不正确 1 填写不规范、不正确 1 填写不规范、不正确 1 不填写或填写不正确 1 术中用药 12分 1、应详细、准确记录术中规律、多次使用药物的剂量和给药途径。 2、连续泵人药物,持续吸人气体应记录起止时间、剂量(包括浓度)和给药途径。 3、药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。 4、剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。 5、在“标记”处应标记特殊用药。 6、在备注中详细、准确、真实记录重要麻醉和手术步骤的时问及过程，以及特殊用药，单次、临时给药及诱导药物。 未按规定填写 2 未按规定填写 2 未按规定填写 2 未按规定填写 2 未进行标记 2 未在备注中说明或说明不全 2 术中监测 30分 所有麻醉医师在麻醉实施中均应记录中华医学会麻醉学分会制定的《临床麻醉监测指南》中规定的基本