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诊断难题 X光透射 1显示骨骼正常，帮不上忙 2显示异常被误诊为疼痛的起因 触诊 查明疼痛来源 误导传到痛 触诊不到 健康不疼，有病疼 针对疼痛的组织找到其特异功能，就可以鉴别诊断 收缩性结构和非收缩性结构 收缩性结构——肌肉肌腱及其附着点 非收缩性结构——关节囊、韧带、滑囊、筋膜、硬膜、神经根、鞘膜 被动与抗阻 被动活动——非收缩性结构被拉长（在关节容许的范围内） 抗阻动作——收缩性结构（关节范围的中点位置等长收缩） 抗阻动作 在关节中间位置测试，防止非收缩性结构受到牵拉 在关节处不应产生任何动作（等长收缩） 必须避免非测试的肌肉收缩 必须鼓励病人用全力 检查者手的位置及感觉（肌肉力量，那个位置疼痛减重） 抗阻动作 力量强无痛——收缩性结构正常 力量强，疼痛——肌肉或肌腱部分受损，几乎可治愈 力量弱，无痛——可能相关肌肉或肌腱完全断裂，更可能神经系统障碍 力量弱，疼痛——有严重问题存在，例如骨折或组织内有转移性癌症 重复抗阻时疼痛——可能有间歇性跛行症 所有抗阻动作都痛——可能近端有严重伤害但多属神经官能症（先进行被动活动测试，较易表现为关节病症） 被动活动 除因肌肉已有部分撕裂伤外，收缩性结构病灶不致限制被动活动范围。所以—— 5度限制就有临床意义 被动活动 关节囊型病灶 不同关节有不同病症 所受活动限制并无固定程度，但有一定比例。 例如被动腕关节掌屈背伸同等受限，桡偏尺偏无影响。肩关节外展外旋受限明显，内旋限制较小。 早期病例，肌肉痉挛防止关节囊被拉长，可保护关节。仍属于关节囊型，肌肉痉挛属于继发，且本身无痛。 被动活动 关节囊型病灶与内部异常鉴别 关节囊病灶特征 内部异常特征，例如，头状骨脱位，颈椎小关节紊乱，半月板撕裂 被动活动 韧带扭伤，受伤韧带被牵拉出现疼痛 被动活动 终末感 骨对骨 弹性阻挡-内部异常 肌肉痉挛 软组织紧靠 空虚感-疼痛没有感受到终末感-可能急性滑囊炎、关节外肿胀、或肿瘤 被动活动 关节外的限制（临近关节限制）软组织跨越两个关节 偶尔会有不成比例的限制情形。——全部限制集中于一个方向，而 所有其他方向的动作无痛可达极限。 例如小腿三头肌拉伤、腘窝血肿、急性三角肌下滑囊炎 传导痛 除真正起源点外，在其他处感受到的疼痛称之为传到痛 症状传导的部位由感受皮质决定。此皮质将接受的感觉讯息分配到身体相关部位 传导痛 传导痛 传导痛的规则 1传导痛有节区性（可全部或部分皮神经节上） 四种可能 病人描述的疼痛，并未牵涉器官性 病灶本身会移位。在脊椎移位时常见 病灶有蔓延情形。例如癌细胞转移 引起疼痛的组织并非以节区性传导疼痛 例外情形硬膜受压 传导痛 2痛源必在患处或其近心端，膝肘附近结构皆各自传导疼痛，向两个方向相等传导。但在此两种情况下，病人通常可自己判断 3传到痛不会越过中线。中间部分疼痛必是中央结构引起；两侧疼痛，病源定在中间；疼痛左右转移，痛源必在中央也能左右移位 传导痛 4 传导痛疼痛程度影响因素 皮节的大小及病灶在该区域所占位置。对腕、手、踝脚在功能评估上通常选用触诊 刺激的强度 疾病组织的深度，例外骨骼的疼痛极少传到他处。 神经系统传导的症状 压迫脊髓——不致引起疼痛，但身体两侧会有针刺感觉，而和身体的节区性无关。有严重问题存在。 压迫神经根硬膜套 相关部分皮神经节区全部或部分疼痛 针刺感 麻木。出现时多取代原有针刺感。神经根受压严重可导致无痛觉，而较轻的压力引起针刺觉。 肌无力现象并非硬膜套受干扰，而由神经根内部受压破所致（主质）在抗阻动作中会有肌无力。 压迫神经主干 无痛（横突处硬膜表层加压时有疼痛现象） 乏力 针刺感而非麻木感，常为一种释放现象。 压迫小神经 无痛 通常无肌无力现象 在小神经支配的皮节区域内，有麻木感而非针刺感，有明显的界限，其中心区域常为完全麻木。 硬膜受压 诊断流程 被动——主动 被动测试的结构 疼痛感、限制程度、终末感 关节囊型 非关节囊型 韧带拉伤 内部异常 关节外的限制 主动测试的结构 疼痛感 乏力感 传导痛 皮神经节的分布/节区性起源 传导痛规律 神经系统受干扰的部位表现