指导临床证据为王.pptVIP

* 就他汀对斑块的作用而言，阿托伐他汀拥有最多的证据，包括ESTABLISH、REVERSAL、ASAP、ARBITER和刚刚在2007年ACC年会上公布的日本研究。这些影像学研究所使用的检测手段既有IVUS，也有CIMT。同时更为重要的是，阿托伐他汀是唯一进行了“头对头”影像学研究的他汀类药物，这些阳性药物对照研究均一致性的提示，阿托伐他汀能稳定逆转斑块。事实上，要在阳性药物对照研究中获得阳性结果并不容易，所以阿托伐他汀的这些证据显得弥足珍贵。 * 正如我们前面所提到的，LDL-C和斑块都是替代终点，他汀对心血管事件的作用才是硬终点，实践中我们通常是根据一种药物对硬终点的作用而作出临床决策。当然如果一种他汀能把这三者有机的结合起来，其证据就能更加可靠，成为指导我们临床的信心保证。 * 在他汀对心血管事件的作用方面，阿托伐他汀积累了最为充分的循证医学证据。阿托伐他汀的循证证据覆盖了不同危险的人群，既有中危、高危人群，也有极高危人群。其中，TNT和IDEAL是在冠性病人群中进行的研究，正是基于这两项重要的研究，2007年3月美国FDA批准了立普妥针对心脏病患者的5种新适应征，包括：降低非致死性心肌梗死风险、降低致死性和非致死性脑卒中风险、降低进行某些类型心脏手术（血管重建术）的风险、降低因心力衰竭而住院的风险，及降低心绞痛的风险。同时，立普妥还是第一个被FDA批准可用于降低因心力衰竭住院风险的降胆固醇药物。立普妥适应征的拓展充分体现了循证医学证据是如何指导临床实践的。 TNT研究：多中心、随机、双盲、平行组研究。为期5年，入选了10,000名伴有LDL-C水平升高的心脏病患者。在该研究中，接受阿托伐他汀80mg治疗的患者与接受阿托伐他汀10mg治疗的患者相比，发生主要心血管事件的危险风险显著降低22％（P=0.0002）。此外，阿托伐他汀80mg治疗的患者发生因心力衰竭而住院的危险风险显著降低26％。 IDEAL研究：多中心、随机、开放性、盲终点研究。平均随访4.8年，入选了8,888名冠心病患者。在该研究中，接受阿托伐他汀80mg治疗的患者与接受辛伐他汀20/40mg治疗的患者相比，发生主要冠脉事件的风险降低11%（P=0.07），尽管没有统计学意义，但已显示了降低的趋势。同时，发生非致死性心梗的风险显著降低了17%（P=0.02），主要心血管事件风险显著降低了13%（P=0.02），总冠脉事件的风险显著降低了16%（P0.001）。在IDEAL研究公布后，国际著名心血管专家Cannon发表评论，指出“Lower is better”。 * 各种人群的临床终点研究，无论是一级预防、二级预防、ACS研究，还是卒中研究，均一致性的显示：阿托伐他汀能显著降低各种人群的心脑血管事件。这些研究不但患者群广泛（高血压、糖尿病、冠心病、ACS和卒中），同时剂量范围广泛（从低剂量10mg/d到高剂量80mg/d），设计类型广泛（既有安慰剂对照也有阳性药物对照）。 * 各种指南的修订与新的循证医学证据的出现密不可分，在这方面阿托伐他汀发挥了重要作用。 2001年发表了NCEP ATPⅢ，其后2004年对其进行了修订，在修订稿中特别指出：由于ASCOT研究的影响，对10年冠心病风险10-20%的患者可选LDL-C100mg/dL，在ATPⅢ中原目标为130mg/dL。同时由于PROVE IT研究的影响，对ACS等极高危患者可选LDL-C70mg/dL，在ATPⅢ中原目标为100mg/dL。在此基础上，由于TNT、IDEAL等针对冠心病患者的研究发表，2006年AHA/ACC冠心病二级预防指南更新版中指出：对冠心病患者LDL-C 目标 100mg/dl (2.6mmol/L)，进一步降低至 70mg/dl ( 1.8mmol/L)是合理的。 * 阿托伐他汀用最多的研究影响了指南修订。 如图所示，阿托伐他汀已完成的心血管事件终点研究共计10项，其中有5项影响了指南的修订，这些指南包括NCEP(2004)、AHA/ACC(2006)、ADA(2007)和NKF（国际肾脏病联盟，2005）。而辛伐他汀尽管比阿托伐他汀早上市，在已完成的4项研究中也只有1项影响了指南的修订。这也从一个方面显示了循证医学的力量。 * 阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：临床研究项目超过400项，入选患者超过80,000名。阿托伐他汀的循证证据，贯穿了动脉粥样硬化全程。其中，既有降脂疗效的研究，也有替代终点的研究，更有大量临床终点研究和亚组分析，同时还包括非心血管研究。因此，我们可以说阿托伐他汀拥有最为完整的循证医学证据，是一种在上述三个疗效指标上都拥有可靠证据的他汀类药物。 * 在循证医学证据中，药