肱骨中下段骨折手术治疗28例分析.doc

肱骨中下段骨折手术治疗28例分析 　　作者：何明章　　作者单位：旺苍县中医医院，四川 旺苍 628200 　　【摘要】 目的 探讨肱骨中下段骨折的手术治疗方法和临床效果。方法 对采用桡神经转位钢板内固定治疗肱骨中下段骨折28 例临床资料进行分析。结果 28 例骨折全部愈合，愈合时间12～22周，平均18周。无医源性桡神经损伤，肩关节及肘关节功能良好。结论 桡神经转位钢板内固定手术治疗肱骨中下段骨折具有固定牢固、并发症少、愈合快、避免了医源性桡神经损伤等优点。 　　【关键词】 肱骨中下段骨折 桡神经转位 钢板内固定 　　治疗肱骨中下段骨折两个常见并发症为桡神经损伤和骨不连，特别是医源性桡神经损伤后果严重。桡神经损伤后影响患者的工作和生活，甚至造成伤残。发生骨不连后需进一步治疗，增加了治疗难度，且易发生肩肘关节的活动障碍。鉴于此，我科通过桡神经移位钢板内固定手术治疗肱骨中下段骨折，效果满意，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组28 例，男性15 例，女性13 例;年龄21～52 岁，平均32 岁。左侧9 例，右侧19 例。开放性骨折5 例，闭合性骨折23 例。受伤原因：坠落伤6 例，砸伤10 例，机器绞伤12 例。粉碎性骨折11 例，横断骨折8 例，斜型骨折9 例。合并桡神经损伤6 例，肋骨骨折并气胸1 例。 　　1.2 治疗方法 采用臂丛麻醉，取上臂外侧切口。于上臂外侧作一弧形切口，向上沿肱二头肌外侧缘至三角肌附着部稍上方，向下沿肱二头肌外侧缘至肘关节稍上方，其切口长度根据手术需要决定。沿切口切开皮肤、皮下组织和深筋膜，并将皮瓣适当向两侧游离，显露肱二头肌、三角肌的附着点、肱肌以及位于肱肌外缘与肱桡肌间隙的桡神经。在肱三头肌和肱肌间隙游离桡神经后，沿桡神经沟尽量将桡神经近端内移。本组6 例桡神经损伤，其中2 例桡神经挫伤，4例桡神经嵌入骨折断端而受压迫。充分游离桡神经，保护支配桡神经的血管及桡神经无张力的前提下，将桡神经从骨折断端处移到肱骨的内侧，并埋入肱桡肌纤维中，肌膜缝合2～3针。对肱骨下1/3骨折，在入路远端的肱肌和肱桡肌间隔中找到桡神经并显露，将肱肌纤维分离4～5 cm，将神经埋入其中，肌膜缝合3～4针。根据骨折类型选择直径4.5 cm的6孔或8孔加压钢板置于肱骨前外侧。粉碎性骨折并骨缺损常规取自体髂骨植骨，肱肌和肱桡肌自动复位。切口放置引流管，直接缝合筋膜皮下及皮肤。平均手术时间为161 min(65～320 min)，其中2 例患者需输血，输血量400～600 ml。应用抗生素预防感染，患者住院时间平均为17.8 d(9～35 d)，所有患者术后即开始肘关节的主、被动功能锻炼，在骨折愈合前，行走时用颈腕吊带制动。 　　1.3 愈合标准 判断本组病例骨折愈合标准是：(1)骨折部位无局部压痛和纵向叩击痛;(2)X线片显示骨折线模糊，有骨小梁通过;(3)患肢可以向前平举1 kg的沙袋并能持续1 min。 　　2 结果 　　本组病例均获得随访，随访时间6～30个月，平均18个月。23 例患者骨折愈合时间为12～22周，平均18周，所有病例均无切口感染及骨髓炎。6 例桡神经损伤均在6个月内完全恢复。所有患者肩、肘关节活动无功能受限，未发生医源性桡神经损伤。 　　3 讨论 　　3.1 肱骨中下段骨折易发生桡神经损伤的解剖学因素 由于以下解剖特点易致桡神经损伤：(1)桡神经在上臂外侧位置表浅;(2)桡神经在穿过外侧肌间隔时改变走向且被周围组织所固定;(3)桡神经在桡神经沟处紧贴肱骨，中间仅隔一薄层肌肉组织，骨折端可牵拉、嵌夹、挫伤、撕裂桡神经;(4)桡神经在桡神经沟至肘关节上无分支，有桡神经转位的解剖学基础。基于桡神经解剖特点，桡神经在肱骨中下段骨折传统钢板内固定时，如桡神经原位不动，易致其损伤，尤其在二次钢板取出时因组织黏连，易发生医源性桡神经损伤，桡神经转位钢板内固定可避免桡神经损伤。 　　3.2 肱骨中下段骨折内固定的方法选择 钢板螺丝钉内固定是肱骨干骨折传统的也是经典的治疗方法，是手术治疗肱骨干骨折的金标准[1]。Paris等[2]回顾分析了钢板内固定治疗5000例肱骨干骨折的文献认为，钢板内固定治疗肱骨干骨折的并发症包括感染、骨折畸形愈合、不愈合或延迟愈合等，但都是极少数的，而医源性桡神经损伤是其最大的并发症(占6.5%)，主要发生在肱骨中下1/3骨折的钢板固定术中及二期取钢板的手术中。我们认为，采用桡神经移位钢板内固定是治疗肱骨中下段骨折的有效方法，术中先转位，转位后在肱骨干外侧提供了充足的操作空间，避免手术操作中放置钢板时桡神经被压在钢板下而损伤，或术中操作时钻头及器械误伤，而且行钢板取出时不会发生桡