2015年度北京市用药错误监测情况报告.pdf

2015年度北京市用药错误监测情况报告 北京市卫生与计划生育委员会 首都医科大学宣武医院 2016年3月 概 述 北京市卫生与计划生育委员会（以下简称北京市卫计委）于2010年成立医疗 机构药事管理专家委员会，搭建了政府政策制定与医疗机构政策执行间的良好平 台。临床安全用药组作为北京市卫计委六个工作组之一，于2011年6月开始构建 北京市用药错误报告体系。工作组由首都医科大学宣武医院牵头，最初由22家不 同级别的医院参与，到2012年，创建北京市临床安全用药监测网，构建了用药错 误（medication error，ME）网络报告体系。 2013年6月，北京市卫计委发布《北京市卫生局关于建立医疗机构用药错 误监测与报告的通知》，要求北京市各医疗机构在药事管理与药物治疗学委员会 （组）领导下，成立医疗、护理和药学等部门共同参加的工作小组，确定医务和 药学部门承担收集上报工作，建立本医疗机构用药错误监测与报告管理制度，加 强用药错误监测与报告信息管理。所有三级医疗机构作为首批用药错误监测与报 告单位，参加北京市的医疗机构用药错误监测与报告工作，并将这项工作纳入医 院等级评审指标中。 北京市卫计委同时公布了 《用药错误监测与报告技术方案》，对用药错误的 报告原则、报告内容、报告时限和周期、报告方式和流程、质量监控、防范措施 进行了规定，并对用药错误的定义和范畴、分级标准进行了阐释。 2015年北京市卫计委将临床安全用药理念积极向基层医疗机构推广，完成 了二级、三级医疗机构的全面培训和启动，截至2015年12月31 日北京市所有 三级医院、二级医疗机构和部分社区卫生服务站共215家纳入了监测网，实现了 实时上报，较2012年工作开展之初的网院单位增加了 10.5倍。2015年共收到 各成员单位用药错误报告2528例。 本监测报告重点对2015年度的用药错误报告数据进行分析。 材料与方法 1. 资料来源 北京市临床安全用药监测网2015年1月1日至2015年12月31日收到的各 医疗单位用药错误报告数据。报告采用自愿报告方式，报告人员主要为药师。 2. 分析内容 采用描述性统计分析对收集到的ME数据进行分析，包括ME 的分级、分类、 引发因素和引发人员及构成比。 2.1 ME分级 参照 《中国用药错误管理专家共识》标准，ME分为A-I共9级。A级：客观 环境或条件可能引发错误 （错误隐患）；B级：发生错误但未发给患者, 或已发 给患者但患者未使用；C级：患者已使用，但未造成伤害；D级：患者已使用， 需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害； E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施；F级：错误对患者的伤害 可导致患者住院或延长患者住院时间；G级：错误导致患者永久性伤害；H级： 错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施 （如心肺复苏、除颤、插管等）； I级：错误导致患者死亡。 根据对患者的伤害情况进行分型，A级为差错隐患，B-D级为轻型ME，E-I 级为严重型ME。 2.2 错误内容 共计五大类19亚类。包括 （1）品种：适应证、禁忌症、品种、剂型； （2） 用法：给药途径、给药顺序、给药技术、重复给药、漏给药； （3）用量：数量、 规格、用量、给药频次、给药时间、疗程；（4）相互作用：溶媒、配伍、相互 作用；（5）患者身份。 2.3引发因素 共计四大类18亚类。包括 （1）处方因素：处方辨认不清、 缩写、抄方、口 头医嘱； （2）药品因素：药名相似、外观相似、分装、稀释、标签； （3）环境 因素：环境欠佳、货位相邻、多科室就诊、拼音相似、设备故障；（4）人员因 素：疲劳、知识欠缺、培训不足、技术不熟练。 2.4引发人员 分为四大类人群：医生、药师、护士、患者及家属。 3.ME高频药物 对于2015年上报案例中涉及药品前10位的药品，对其发生错误涉及内容等 进行分析。 4.分析方法与质量控制 监测网采用二级管理，设置两级权限——院级权限和市级权限。每家医院设 立一名联络员，负责管理各自医院的用药错误报告质量。北京市临床安全用药监 测网秘书负责全市数据的汇总分析。秘书及联络员均经过统一培训。 监测网具备基