电视胸腔镜手术治疗外伤性血气胸55例临床体会.docVIP

电视胸腔镜手术治疗外伤性血气胸55例临床体会 　　作者：于鹏飞 作者单位：730900 甘肃白银，白银市第一人民医院胸外科 　　【摘要】 目的 探索电视胸腔镜手术治疗外伤性血气胸的临床应用。方法 2002年2月-2010年11月应用电视胸腔镜手术治疗外伤性血气胸55例。结果 55例患者电视胸腔镜手术均获成功，无术中并发症，无手术死亡，治疗效果满意。结论 电视胸腔镜手术具有切口小、不加重原有损伤、术后恢复快、疼痛轻、符合美容要求等优点。减少了外伤性血气胸患者手术前观察时间，为患者开胸探查提供了确切依据，改变了传统的经胸腔闭式引流观察漏气、出血量后再决定手术与否的经典模式。 　　【关键词】 电视胸腔镜手术;外伤性血气胸 　　电视胸腔镜手术(Video - assisted ThoracicSurgery，VATS) 近年来已经广泛应用于胸心外科疾病的诊断与治疗，已成为胸部微创外科的代表性手术，是胸外科发展的方向[1]。我院于2002年2月-2010年11月应用电视胸腔镜手术治疗外伤性血气胸55例，取得满意的临床效果，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料　 本组55例，其中男39例,女16例;年龄15～55岁，平均34岁。开放性血气胸41例，闭合性14例。左侧33例，右侧19例，双侧3例。刀刺伤43例，交通事故伤8例，高处坠落伤4例。45例胸部CT检查示中-大量胸腔积血，10例床边胸片、B超检查示胸腔积血，胸腔穿刺抽出不凝血。 　　1.2 方法　 本组均采用双腔气管插管、健侧单肺通气、静吸复合全麻。取健侧标准侧卧位，双侧血气胸先侧卧位探查治疗一侧后变换体位，再探查治疗另一侧。胸腔镜套管(trocar)位置选腋中线第7、8肋间作为探查孔，也是常规放胸管的位置，另取腋前线第3或第4肋间、腋后线第4或第5肋间作为操作孔，切口长度为1～2.5cm，尽量不要将套管经创口放置。进胸后首先清除胸腔内积血及血凝块，但应注意在靠近心脏、大血管走行处应小心移除血凝块，避免发生不可控制的出血。依次探查心脏、纵隔、大血管、肺、胸壁、膈肌，确定出血部位，心脏、纵隔、大血管损伤出血需中转开胸;肺裂伤可直接缝合或胸腔镜直线切割缝合器(Endo-GIA45)缝合修补止血;胸壁、膈肌出血应用钛夹、电凝或缝扎止血;凝固性血胸可用吸引器或者卵圆钳夹碎血凝块后清除。止血满意后行注水膨肺检查有无继续出血及漏气。于探查孔置胸腔引流管，48～72h拔管。 　　2 结果 　　本组手术经过顺利，无手术死亡，术中中转开胸6例，其中1例为严重肺贯通伤，1例为严重胸膜粘连，4例为膈肌裂伤。55例外伤性血气胸病人中，40例为肺组织裂伤，其中31例直接缝合止血，8例以胸腔镜直线切割缝合器 (Endo-GIA45) 缝合修补止血，1例因严重肺贯通伤中转开胸行肺叶切除。8例肋间血管出血采用电凝、钛夹止血，2例肋间血管出血、1例胸廓内血管出血行辅助小切口缝扎止血，4例膈肌裂伤出血缝扎止血。凝固性血胸6例，均在电视胸腔镜下清除血凝块。手术时间60～140min，胸腔内清除积血500～3000ml。24～48h复查床边胸片提示肺复张良好，胸腔内无积血积气。术后48～72h拔除胸腔闭式引流管，住院时间5～10天。全组病例无手术死亡，无胸膜腔感染、复张性肺水肿等并发症发生。 　　3 讨论 　　外伤性血气胸多由肺组织裂伤、胸壁血管损伤、心脏或大血管损伤等原因所致，部分合并两处以上损伤。传统的治疗方法是清创缝合及行胸腔闭式引流术，引流血量每小时超过200ml，持续3h以上者行开胸探查。笔者认为，估计失血量超过500ml，持续漏气，即应行VATS探查，明确出血点和处理胸腔内积血，可以阻止胸腔内血块纤维化的形成和降低脓胸的发生率[2]。且电视胸腔镜手术具有视野开阔、影像清晰、手术创伤小、无须切断背部肌肉与神经、术后疼痛轻,有利于呼吸、循环的恢复、不影响外形美观和上肢的活动等优点[3]。只要患者血流动力学稳定，可首选电视胸腔镜手术探查。 　　表浅的肺组织裂伤出血可采取重叠褥式缝合止血，缝合止血失败或者裂口相对较大的肺裂伤，可采用胸腔镜直线切割缝合器(Endo-GIA45)修补，达到迅速有效止血的目的。严重的肺组织贯通伤不能缝合修补者需行肺叶切除术;胸壁血管损伤包括肋间血管、胸廓内血管损伤，可先用钛夹、电凝止血或缝合止血，若达不到止血目的，可采用辅助小切口缝扎止血;双侧外伤性血气胸需明确判断哪一侧出血量较多、病情严重，病情轻的一侧先行胸腔闭式引流观察，病情较重的一侧行电视胸腔镜手术探查止血;凝固性血胸有进一步形成脓胸的可能，也有血凝块机化、纤维化，形成胸膜纤维板压迫肺组织的可能。电视胸腔镜处理凝固性血胸操作简单