14.腹透中残肾功能的保护极其策略.pdf

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14.腹透中残肾功能的保护极其策略

透析患者中残肾功能保护的重要性及其策略 1 2 姚强 姜娜 1 Associate Medical Director, Baxter Renal, China 2 上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科;上海市腹膜透析研究中心 残肾功能(residual renal function, RRF )在透析患者中的重要性日益显现。 残肾的作用渗透于营养状态、液体平衡、钙磷代谢、生活质量等方面,在腹膜患 者中该作用尤其明显。研究证实残肾功能是影响患者心血管事件死亡率以及总体 死亡率的独立危险因素。本文旨在讨论残肾功能在透析患者中的重要作用以及保 护残肾功能的策略。 1、残肾功能在 析患者中的重要性 1.1 与患者生存率相关 大规模前瞻性多中心CANUSA 研究证实,总的小分子溶质清除率(残肾与 腹膜之和)影响患者生存率以及技术生存率。在对该研究数据的再分析中发现, 对腹透患者死亡率的影响取决于其残肾功能:肾小球滤过率每增加 2 5L/wk/ 1.73m ,死亡相对危险度 (relative risk,RR )下降 12%;24 小时尿量每 增加250ml,死亡相对危险度下降36% ;而腹膜肌酐清除率和超滤量对患者生存 率均无影响。另一项大规模多中心随机前瞻对照研究ADEMEX 进一步证实,无 论对整个腹透患者群体还是无尿腹透患者亚组,提高腹膜小分子溶质清除率对患 者的生存均无明显作用。该项研究将腹透患者中残肾功能的重要性提到了一个新 的高度。同时, 关于血透患者的一项多中心前瞻性 NECOSAD-2 研究(n=740)发 现,残肾Kt/V 及受其影响的总Kt/V 均为决定血透患者死亡率的重要因素。 1.2 与营养与炎症的发生相关 营养不良在透析患者中很常见,约占50% 。有人建议透析患者的营养不良应 分为两类 (I 和II 型营养不良)。I 型营养不良的发生主要与尿毒症引起的摄食不 足有关,II 型营养不良主要由炎症 (inflammation )引起。 残肾功能对维持透析患者良好的营养状态有益。有报道有残肾功能的腹透患 者较无尿患者血浆白蛋白浓度高、营养不良的发生率低。在慢性血透患者中血浆 白蛋白浓度与其残肾功能水平也相关,残肾组患者的血浆白蛋白浓度、标准化的 蛋白分解率(normalized protein catabolic rate, nPCR )均较无尿组患者高。 近年来发现残肾功能是炎症状态产生的独立危险因素,并进一步影响患者的 心血管并发症的发生率。腹透患者的总体死亡率以及心血管事件死亡率随着患者 残肾丢失和 CRP 水平增加而上升。其促炎症反应的原因仍不完全明了,可能通 过提高氧化应激而激活单核细胞活性并增加细胞因子产物,从而促进炎症反应的 发生,以及残肾对炎症因子的排出减少有关。 1.3 与容量平衡相关 容量负荷过多是透析患者的常见症状,长期容量负荷过多可引起高血压、左 心室肥厚 (left ventricular hypertrophy, LVH )等并发症,无论在腹透患者还是血 透患者中,后二者均为引起心血管事件死亡率的主要原因之一,亦为影响患者生 存率的危险因素。 残肾的水钠清除功能被证实对维持腹透患者容量平衡有重要的作用。 Konings 等发现,残肾与细胞外液量成反比。另外,残肾功能的丢失与透析患者 LVH 的发生密切相关,其中的主要机制为残肾功能丢失导致容量平衡失调。如 前所述CANUSA 研究再分析报告指出水钠清除功能的丢失是残肾功能下降对透 析患者生存率的影响的重要机制之一。 1.4 与腹透相关性腹膜炎可能相关 腹膜炎是腹透患者技术失败的主要原因,亦为腹透患者常见死因之一。近来 多项回顾性研究表明,残肾功能的丢失与腹透相关腹膜炎发生存在某种相关性。 Szeto 等的研究中,残肾功能好的患者组腹膜炎发生率为1 次/44.4 个病人月,远 长于透析依赖组 (13.6 个病人月)以及对照组 (12.9 个病人月)。Han 等分析204 位腹透患者后发现,腹膜炎患者的残肾功能水平较未发生腹透炎的患者低、残肾 功能高的患者发生第一次腹膜炎时的腹透 较长,且残肾功能是影响腹膜炎发生 的独立危险因子。然而,究竟是残肾

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