慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南14与15.pdf

中国血液净化2006年9月第5卷第9期 Chinese Journal of Blood Purification, September 12, 2006, Vol.5, No.9 ·689· ·继续医学教育 · 慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南 指南14甲状旁腺切除术在慢性肾脏病患者中的应用 对于伴有高钙和/或高磷血症，药物治疗无效 进主要依据PTH水平，辅以骨代谢评价或影象技术 的严重的甲状旁腺功能亢进症 （血清iPTH水平持 作为临床评判指标。一种针对PTH1-84的更特异的 续＞800pg/mL[88.0pmol/L]），建议进行甲状旁腺 可行的检测方法已发展起来，但临床应用方面尚有 切除术(观点)。 待进一步研究。 甲状旁腺次全切或全切后甲状旁腺组织自体移 2 理论基础 植，可使严重甲状旁腺功能亢进症获得有效的治疗 药物治疗对控制甲状旁腺功能亢进通常是有效 (证据)。 的，手术治疗常能很好降低血清PTH水平。一般情 对于甲状旁腺切除术后的患者，应该做到以下 况下，对于严重甲状旁腺功能亢进伴高钙血症而不 几点： ①术后48～72h内，应每4～6h检测1次 能继续药物治疗和/或高磷酸盐血症不能用维生素D 血中离子钙水平，以后每天2次，直至其达到稳定 治疗的情况是进行手术治疗的适应症。在这些情况 状态(观点)；② 如果血中离子钙或校正后的总钙水 下，手术切除甲状旁腺可得到有效治疗。关于甲状 平低于正常 （＜0.9mmol/L或＜3.6mg/dl，同时校 旁腺切除术的效果有很多报道。甲状旁腺切除术的 正后的总钙水平降至7.2mg/dl），应该开始以每小 另一适应症是出现了伴PTH水平增高 （＞500pg/mL 时每公斤体重1～2mg的速度注射葡萄糖酸钙，使血 [55.0pmol/L]）的钙化防御，已有几篇关于出现钙 中离子钙浓度保持正常水平 (1.15～1.36 mmol/L 化防御的患者术后临床情况得到改善的报道。但需 或4.6～5.4mg/dl）。（观点）10mL10％葡萄糖酸钙含 要强调的是，不是所有出现钙化防御的患者都伴PTH 有90mg元素钙；③ 当血中离子钙水平达到正常且 水平增高，未经证实的甲状旁腺功能亢进不应进行 保持稳定后，钙剂注射应逐渐减少(观点)；④ 当患 手术治疗。 者能够口服药物后，应给予碳酸钙1～2g，1日3次， 甲状旁腺切除术的方法多种多样，包括次全 同时给予骨化三醇，每日最大量2ug，这些治疗要调 切、全切、甲状旁腺组织移植或不移植 （通常在 整到能保持离子钙在正常水平的合适剂量(观点)；⑤ 前臂）。所有这些方法都能取得令人满意的效果， 如果患者术前正接受磷结和剂治疗，则应根据血清 没有哪种方法显出比其它方法更优越。因此手术方 磷的水平停药或减量，有些患者还可能需补充磷制 式的选择决定于术者的判断。需要重点强调的是， 剂(观点)。 如果选择做甲状旁腺组织移植，应该取最少可能发 在进行甲状旁腺二次探察手术前，应行甲状旁 生结节状增生的少许组织。计划进行肾移植的患者 腺影象学检查，如99Tc-Sestamibi扫描、超声、 建议不要选择甲状旁腺全切术，因为术后的血清钙 CT或磁共振等。 水平的控制将成为棘手的问题。 1 背景 对甲状旁腺功能或大小的无创性检测将有助于 甲状旁腺功能亢进是慢性肾脏病的常见合并 评价药物治疗的效果。尽管有一些初步的观点认为 症，它使发病率提高，在整个肾