长安团体补充医疗保险(A)特别约定.docVIP

PAGE PAGE 4 长安团体补充医疗保险（A）特别约定 甲方： （以下简称投保人） 乙方： （以下简称我公司） 保险约定说明 本特别约定是《长安团体补充医疗保险（A）条款》的书面补充文件，仅适用于参加基本医疗保险和大额医疗费用互助在职职工和退休职工。 第二条 投保方式 一、凡已参加北京市基本医疗保险及大额医疗费用互助保险的机关、团体、企事业单位均可向我公司投保本团体补充医疗保险。 二、投保人在投保时，按我公司要求提供全体被保险人清单一份，并按双方协定的方式，在约定的时间内缴纳保险费；凡是参加投保的单位，其在职职工必须100%参加本保险。 三、保险费由投保人统一收取，并在约定的时间内向我公司缴纳。 第三条 保险责任 在本特别约定有效期内，被保险人不论一次或多次发生保险责任内医疗费用，我公司均按标准赔付保险金，赔付金额累计达到保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。 异地安置及转外就医和外出急诊人员，依据当地《北京市市基本医疗就医管理暂行办法》和《北京市市基本医疗结算办法》以及相关规定执行。 在本特别约定有效期内，被保险人在定点医疗保险机构就医所发生的符合当地《北京市市基本医疗保险规定》的门急诊、住院医疗费用中相对应的个人自付部分（具体解释见注1），我公司承担以下保险责任： 一、门急诊医疗保险补充保险 1、门诊、急诊医疗费用累计支付在免赔额 1000 元以上至北京市大额医疗互助资金起付标准以下的医疗费用中相对应的个人自付部分，我公司按 80 %的比例赔付。 2、累计支付在门急诊大额医疗费用互助资金起付线以上至最高支付限额以下的医疗费用中相对应的个人自付部分，我公司按 80 %的比例赔付。 二、住院医疗保险补充保险 1、对免赔额 0 元以上至统筹基金起付标准以下医疗费用中相对应的个人自付部分，我公司按 80 %的比例给付保险金。 2、对统筹基金起付线以上至统筹基金最高支付限额以下医疗费用中相对应的个人自付部分，我公司按 80 %的比例给付保险金。 3、超过统筹基金最高支付限额且低于住院大额医疗费用互助资金最高支付限额的医疗费用中相对应的个人自付部分，我公司按 80 %的比例给付保险金。 三、超大额责任 1、超大额责任保额为 / 万元/人.年。 2、被保险人发生的医疗费用支出赔付总额超过基本医疗大额医疗费用互助资金最高支付限额后，所再次发生的属基本医疗保险基金支付范围内的住院医疗费用支出，我公司按 / %的比例进行赔付。 第四条 费率调整 本公司每年根据上一年度的承保、理赔情况，提出费率调整建议。 第五条 保险期间 本合同的保险期间为 2009 年 1 月 1 日至 2009 年 12 月 31 日止。 第六条 保险费 一、本合同保险费可按 年 (年或月)缴纳,并于 年 月 日前向我公司交纳。如不及时缴纳的我公司有权收取相应的滞纳金及利息。保全保费的结算方式为即时结算。 二、投保的被保险人人数为 1112 人（不含连带），其中在职员工为 421 人，退休员工为 691 人； 三、每人保险费为 705 元/人.年；总保费为 783960 元/年。 第七条 首期后保险费的交付和合同效力的终止（本条适用于月交保费的情况） 月交保险费的，首期后的保险费应在本约定每月生效对应日前交付。 如未按上述规定日期交付保险费的，自次日起本保险合同效力中止。 第八条 保险金的申请及给付 一、由投保人统一向我公司办理赔付，并由投保人将已赔付的保险金送达被保险人本人。 二、投保人在办理给付手续时，按我公司要求的格式提供必要的证明和材料： 1、门诊起付线以下：理赔申请书、医保手册首页复印件、门诊病历手册门诊收费收据原件、治疗，检验，化验报告单复印件或相关病历复印件。 2、门诊起付线以上：理赔申请书、医疗保险手工报销审批表原件（加盖医保章）。 3、住院：理赔申请书、医保手册登记页复印件、诊断证明、住院费用清单、住院费用专用收据原件。如在起付线下并未去医保审核的要另加住院费用明细清单。 4、申请理赔的人员明细表,须包括姓名、申请金额、原始单据或社保分割单件数。 三、报案时效 对于门诊已由社保开出分割单的被保险人，单位可凭分割单来我公司申请理赔； 对于发生住院医疗费用支出的被保险人，单位可凭相关资料来我公司申请理赔； 四、理赔周期 我公司在接到索赔申请且单证齐全的情况下，15个工作日内将赔款通过银行划出；在次年1月1日至3月31日期间，由于理赔数量较大，赔款划出的周期将延长一个月。如超过规定