恶性肿瘤与血栓20131130.ppt

癌症手术患者VTE发生率高达40％ 癌症患者相关VTE风险因素 危险因素 VTE发生率 癌症手术 20－40％ 中心静脉导管 3－21％ 无行动能力 14％ 化疗 8－10％ 激素治疗 2％ Hillen Ann Oncol 2000 预防与治疗：临床问题 住院患者是否应该接受针对VTE的预防性抗凝治疗？ 门诊、可活动患者是否应该在全身化疗的同时进行预防性抗凝治疗？ 手术患者是否需要围手术期VTE预防？ 恶性肿瘤患者出现VTE，最佳的可以预防VTE复发的治疗药物？ 恶性肿瘤患者没有出现VTE，是否需要接受抗凝药物治疗以提高生存？ Lyman GH, et al. J Clin Oncol 25:5490-5505. 所有肿瘤住院患者（卧床≥4天），如无禁忌，应进行预防性抗凝，并应贯穿整个住院期间 有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素 麻醉时间＞2小时，晚期癌症，卧床≥4天，年龄≥60岁 在开始血栓预防之前，应确认是否有抗凝禁忌： 完整病史和体检， 血细胞计数（CBC）和血小板计数 凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（aPTT） 肾功能监测：肌酐清除率 预防问题 合并肿瘤的VTE患者的抗凝治疗 先给予3~6月LMWH治疗 续以VKA或LMWH 终生治疗或直至肿瘤被清除 随机化后天数 0 5 10 15 20 25 0 30 60 90 120 150 180 210 复发性 VTE (%) 风险下降 52% p=0.0017 低分子肝素 VKA Lee AYY et al. N Engl J Med. 2003;349:146-153 复发性 VTE 在肿瘤合并VTE治疗中，低分子肝素比VKA更有效 结果 达肝素n=336 VKAn=336 p 值* 主要出血 19 (5.6%) 12 (3.6%) 0.27 任何出血 46 (13.6%) 62 (18.5%) 0.093 *Fisher’s exact test. Lee AYY et al. N Engl J Med. 2003;349:146-153 在肿瘤合并VTE治疗中，低分子肝素比VKA更安全 ACCP 9版指南对于肿瘤预防VTE的建议 肿瘤患者 对于无VTE危险因素（既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗、服用血管再生抑制剂及镇静剂）的患者，不建议常规预防血栓治疗（2B级）。 对于有VTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用LMWH或LDUH预防血栓（2B级）。 对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规预防血栓治疗（2B级）。 Holbrook A. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e152S-e184S. ACCP-9版指南对于肿瘤合并VTE的建议 下肢DVT合并恶性肿瘤的患者 出血风险为低~中度，推荐长期抗凝治疗（1B级） 有高度出血风险，建议长期抗凝治疗（2B级） 建议应用LMWH，而不是VKA长期抗凝治疗（2B级）； 无法应用LMWH治疗的患者，建议使用VKA，而不是达比加群或利伐沙班进行长期治疗（2B级） Holbrook A. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e152S-e184S. 肿瘤患者与VTE关系密切 特发性肺栓塞患者需要筛查肿瘤 恶性肿瘤的病者需警惕合并肺栓塞 肿瘤标记物筛查的重要性 预防可显著降低由于VTE发生 VTE防治应作为肿瘤患者综合治疗重要内容 肿瘤合并VTE的防治至关重要 诊断：临床表现 典型症状 浅表血栓性静脉炎 (SVT) 深静脉血栓形成 (DVT) 肺栓塞 (PE) 局部触痛、红斑 坚硬条索 超声检查DVT阴性 疼痛 静脉血栓所致同侧肢体远端水肿，沉重感，或锁骨上区水肿 不明原因呼吸急促 胸痛 心动过速 情绪不安 晕厥 氧饱和度下降 诊断：实验室检查 血常规，PT，aPTT 血清肌酐 D－二聚体（D-Dimer） 对确诊PE-DVT价值不大 　（D-二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术） 不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断 诊断：影像学检查 DVT/SVT PE 静脉超声 多普勒静脉超声检查是初步诊断DVT的首选静脉影像学方法。 多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检查评估更权威。 CT扫描 MRI 静脉造影 CT血管造影（CTA） 初步诊断PE的首选成像方法 VQ扫描 肺血管造影（目前很少用） 胸片 诊断：风险评估 治疗相关性风险因素 大型手术 中心静脉插管/IV插管 化疗，特别是使用： 贝伐单抗 沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松 外源性雌激素复合物 激素替代治疗（HRT） 避孕药 他莫昔芬/雷洛昔芬 己烯雌酚 肿瘤患者的VTE风险因素 如果可调整的风险因素 吸