痛风诊治进展2013北京赵岩.ppt

西医之父 全面的临床描述，认为是体内“bodyly humors”流淌在下肢的结果 The unwalkable disease Podagra Gonagra As a “disorder of the rich” association with dietary excess and intemperate lifestye A women does not take the gout, unless her menses be stoped. A youth does not get gout before sexual intercourse. 公元三世纪广泛使用 To referred to the Hippocratic notion of one of the “humors” dropping into the joint 谁最先使用，无考证 秋水仙碱 NSAIDs 皮质激素 IL-1拮抗剂（二线用药） 十年随访： 达标后减少或溶解痛风石 达标后减少（甚至终止）痛风发作 别嘌呤醇 （100mg-600mg) 苯溴马隆 （50mg-100mg) 非布索坦（40mg-80mg) 多在治疗初期发生 过敏体质者多 黄种人：HLA-B5801 合用利尿剂 较300mg/d别嘌呤醇达标率更高 肾功能不全：CrCl30ml/min可以使用，不需要调整剂量 尚未发现严重的超敏反应 各级医师的培训和教育最为重要 充分教育，规律随访，90%以上患者依从良好。 痛风就像火柴 BSR：5mg/ml 达标后减少发作： 重视预防发作治疗 降尿酸治疗开始同时预防治疗 无痛风石者血尿酸达标后预防治疗3个月 有痛风石者血尿酸达标后预防治疗6个月 快速达标在短期内会增加痛风发作 秋水仙碱（0.5mg，每日1-2次） 低剂量NSAIDs 对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（≤10mg/日） 预防发作的治疗药物： 痛风的急性期治疗 严格的降尿酸达标治疗 达标治疗的药物选择和注意事项 最难治的可治愈性疾病 别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：超敏反应 别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：肾功不全 别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：肾功不全 Febuxostat（非布索坦） 新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准 主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄 对轻中度CKD（GFR 30-90 mL/min/1.73 m2) （2期和3期）不需调整剂量。 对严重CKD（4期和5期），还没有研究 对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值 难治性痛风的判定 难治性痛风的治疗 1、非布索坦和别嘌醇在发生药物不耐受、不良事件或首次达单药最大浓度疗效仍不理想时，可相互替换 1、无明确病因的高尿酸血症 2、规范治疗无明显改善 3、治疗后难以达到目标血尿酸浓度（XOI治疗后或出现肾损害后） 4、ULT中出现多次和（或）严重药物不良事件 2、XOI与促尿酸排泄药物联合使用 3、Pegloticase： 适应证：1）症状、体征严重的痛风 2）传统ULT不耐受 ACR不推荐将 Pegloticase 作为一线用药 难治性痛风 别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用 痛风的急性期治疗 严格的降尿酸达标治疗 达标治疗的药物选择和注意事项 最难治的可治愈性关节疾病 治疗周期长 降血尿酸初期增加痛风发作的可能（预防） 教育不够（患者？医师？） 患者依从性差 Thanks * 痛风：最难治的可治愈性关节疾病 Gout: the most curable joint disease is the worst treated 2013 赵岩 北京协和医院风湿免疫科 1500 B. C. 痛风：最早的描述和化石 希波克拉底关于痛风的名言： 最早描述了痛风石 Gout（痛风）：来自拉丁语gutta 痛风的急性期治疗 严格的降尿酸达标治疗 达标治疗的药物选择和注意事项 最难治的可治愈性疾病 秋水仙碱 初始一次剂量1.2 mg （1.0mg） 1小时后单次附加0.6mg（0.5mg） 12小时后继续使用（最大0.5mg，每日1-2次） 疗程7-10天 糖皮质激素 可采用口服、肌注、静脉或关节内注射 口服泼尼松开始0.5mg/kg，用5-10天，停药 或：开始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天内逐渐减量并停药 初始治疗无效： 当初始单药无效（即治疗24小时内疼痛改善20%，或者治疗24小时后疼痛改善50%） 换用另外一种药物，或采用联合治疗 仍然无效者，可用IL-1拮抗剂 痛风的急性期治疗 严格的降尿酸达标治疗 达标治疗的药物选择和注意事项 最难治的可治愈性疾病 目标治疗（T2T