静脉血栓与肺栓塞的诊断和治疗.ppt

肺栓塞的诊断和鉴别诊断 辅助检查 疑诊筛查手段：动脉血气分析、心电图、胸部X线平片、超声心动图、血浆D-二聚体。 确诊手段：核素肺通气/灌注显像、螺旋CT和电子束CT造影、核磁共振成像（MRI）、肺动脉造影。 SⅠQⅢTⅢ征和V1～V4的T波改变和ST段异常 胸部X线平片 肺栓塞的诊断和鉴别诊断 辅助检查 超声心动图： 右室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣返流速度增快 下腔静脉扩张，吸气时不萎缩 右房或右室发现血栓 肺动脉近端的血栓 肺栓塞的诊断和鉴别诊断 辅助检查 血浆D-二聚体 螺旋CT 肺栓塞的诊断和鉴别诊断 核磁共振成像（MRI） 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高。 避免了注射碘造影剂的缺点。适用于碘造影剂过敏的患者。 MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力。 肺栓塞的诊断和鉴别诊断 肺动脉造影： 直接征象 有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或 不伴轨道征的血流阻断。 间接征象 有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低 灌注，静脉回流延迟等。 肺栓塞的诊断和鉴别诊断 肺动脉造影：治疗前后对比 肺栓塞的诊断 突发的其他原因难以解释的急性呼吸衰竭 具有发生肺栓塞的高危因素 合并DVT 一般呼吸支持难以改善症状 有一定血液学或其他检查支持（如血小板、D-二聚体、心脏及肢体超声多普勒） 虽然高特异性的影像学检查有助于确诊，但在为重病人难以采用，故难以依赖 最重要的是提高对发生肺栓塞的警惕 肺栓塞的鉴别诊断 鉴别诊断 肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。 冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。 心律失常、脑血管病、癫痫等。 肺栓塞的治疗和预防 肺栓塞的治疗 一般处理 呼吸支持治疗 循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管碎解和抽吸血栓 静脉滤器 肺栓塞的治疗 一般处理 严密监护 为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，并注意 不要过度屈曲下肢 保持大便通畅，避免用力 对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适 当使用镇静剂：胸痛者可予止痛剂 对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗 为预防肺内感染和治疗静脉炎可使用抗生素 肺栓塞的治疗 呼吸支持 对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸 氧当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩 无创性机械通气或经气管插管行机械通气。 尽量减少正压通气对循环的不利影响。可采用 小潮气量策略或压力限制型通气方式等。 合并有支气管痉挛时，可应用氨茶碱等支气管 扩张剂。 肺栓塞的治疗 循环支持 急性循环衰竭的治疗方法主要有扩容、 应用正性肌力药物和血管活性药物。 大面积肺栓塞所致的急性循环衰竭，是 否使用扩容治疗尚有争议。 肺栓塞的治疗 溶栓治疗 主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓 塞所致休克和（或）低血压的病例 次大面积PTE，即血压正常但超声心动图 显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能 不全表现的病例，若无禁忌症可以进行溶栓 血压和右室运动均正常的病例不推荐进行 溶栓。 肺栓塞的治疗 溶栓时间窗及禁忌症 溶栓的时间窗一般定为14天以内 绝对禁忌症：有活动性内出血；近2个月自 发性颅内出血 相对禁忌症：2周内的大手术、分娩、器 官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个 月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天 内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科术 肺栓塞的治疗 溶栓注意事项 使用UK、SK溶栓期间勿同用肝素 对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求 溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定1次凝血 酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时（APTT） 当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规 范的抗凝治疗 肺栓塞的治疗 抗凝治疗 目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝 素、低分子肝素和华法林。 适应症：不伴肺动脉高压及血流动力学障 碍的急性PTE和DVT，对于临床或实验室检查 高度