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移 植 一、 移植概述 移植的概念 移植的分类 移植的发展史 目前移植的主要难题 移植的概念 将一个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法，移植到自体或另一个体的某一部分，统称为移植术。移植的细胞、组织或器官称为移植物，提供移植物的个体称为供者、供体，接受移植物的个体称为受者、受体或宿主。 移植的分类 自体移植和异体移植 同基因移植、同种异体移植和异种移植 原位移植和异位移植 活体移植和结构移植 移植的发展史 输全血就是较早开展的细胞移植 1954年活体供肾的肾移植成功 60年代放射疗法和第一代免疫抑制药物的问世 实质性器官移植如肾、肝、心移植已经广泛开展 目前移植的主要难题 目前，供者器官短缺成为移植的最大难题 二、移植的基本原则和步骤 免疫排斥 供者的选择 器官的切取 器官的保存 急性排斥反应的防治 免疫排斥的主要机制 细胞免疫是排斥反应的主要效应支 抗体也可介导排斥反应 免疫排斥的分类 超急性排斥反应 急性排斥反应 慢性排斥反应 超急性排斥反应 由于受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体，24小时内，临床上移植器官功能迅速衰竭。 急性排斥反应的原因 主要是由于T细胞的免疫反应所致 急性排斥反应出现的时间 在移植后数天至两周左右出现 80%-90%发生于移植后1个月内 在几周乃至术后一年内多次重复出现 急性排斥反应的症状 突然发生寒战、高热 移植物肿大引起局部胀痛 一般情况变差，移植器官功能减退 急性排斥反应组织学改变 弥漫性间质性水肿和圆细胞浸润 移植物的小动脉和毛细血管梗死 慢性排斥反应 是移植物功能丧失的常见原因 可发生在移植术后数月至数年 免疫损伤主要形式是血管慢性排斥 临床表现为移植器官功能缓慢减退，增加免疫抑制药物治疗常难奏效 病理特征则因植入的器官不同而各具特点 供者的选择 免疫学方面的选择 其他方面的选择 免疫学方面的选择 血型 淋巴细胞毒交叉配合试验 HLA配型 混合淋巴细胞培养 HLA配型判断标准 国际标准是测定供者与受者I类抗原HLA-A、B、C，II类抗原HLA-DR，DP和DQ共6个位点的相容程度。实际上，器官移植的配型主要涉及HLA-A，B和DR，其他抗原配型的相容程度对移植器官的存活并不具有更重要的意义 混合淋巴细胞培养的标准 淋巴细胞转化率如超过20%-30%，说明供受者的淋巴抗原不同，即应放弃作器官移植。 供体年龄的选择 肺、胰者不超过55岁 供心、肾、肝者分别不超过60岁、65岁、70岁 供体的禁忌症 脓毒症血培养阳性或已知有全身性感染尚未彻底治愈 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染 患恶性肿瘤（脑原发性恶性肿瘤除外） 采用乙、丙肝炎病毒感染和吸毒者的器官也应慎重。 器官的切取 移植的器官不同，切取与保存的方法也不相同 切取器官的步骤包括切口、探查、游离器官、原位灌注、切取器官、缝合伤口、保存器官并运往移植中心 从同一个供者，可以获取心、肝、肾、肺、胰腺等，移植于多个受体 器官的保存的分期 热缺血：在35-37℃的常温下的缺血称为热缺血，短期内即趋向失去活力 冷缺血：切取的器官保存于2-4℃灌洗液的容器中，直至移植阶段称为冷缺血 器官保存的原则 低温：低温可以预防细胞肿胀、避免生化损伤 应用保存液：灌洗液（0-4℃）快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗干净 。最常用的是UW液 UW液的成分 含乳糖酸，是主要的非渗透阴离子 含有棉糖（三醇类）、羟乙基淀粉（胶体）和腺苷（在器官再灌注时有促进ATP合成功能）。 UW液保存器官的时限 可保存胰腺、肾达72小时，保存肝20-24小时 安全时限为心5小时、肾40-50小时，胰腺10-20小时和肝脏6-12小时。 急性排斥反应的防治 理想的用药方法是选择数种免疫抑制药物，联合不同的作用机制，既能成功地预防排斥反应，又不至于完全抑制机体的自身防御功能 常见抗免疫排斥的药物 硫唑嘌呤 霉酚酸酯 环磷酰胺 皮质激素类 环孢素 他克莫司 抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞蛋白（ATG） 莫罗莫那-CD3（OKT3） 抗免疫排斥三联用药 口服环孢素5mg-8mg/（kg?d） 口服霉酚酸酯1g，每日两次 泼尼松50-100mg/d，3-6个月后很快减量为每天5-10mg 常见的临床器官移植 肾移植 肝移植 心脏移植 胰腺移植 肺移植 小肠移植 肾移植的适应症 肾病如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病性肾小球硬化等发展到慢性肾衰竭终末阶段，经一般治疗无明显效果时，都是肾移植的适应证 肾移植的术式 移植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂动脉吻合，肾静脉与髂静脉吻合，输尿管