肝硬化难治性腹水中西医治疗进展2.pptVIP

* 浙江中医药大学附属第二医院 诊断: 约80%的腹水为肝源性，难治性腹水是肝硬化末期临床表现，患者1年存活率仅为25%。根据国际腹水协会定义难治性腹水是指用药物治疗不能消退或经排放腹水等治疗后药物不能防止近期（4周内）复发的腹水。包括利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性腹水两个亚型。即利尿剂抵抗性腹水时患者对利尿剂有抵抗，利尿剂用至大剂量（螺内酯400mg/d＋呋塞米160mg/d）持续4天，体重不减轻或减轻甚微（200g/d），以及尿钠排泄50mmol/d者。利尿剂难治性腹水时患者出现对利尿剂不能耐受的并发症，如肝性脑病、低钠血症及氮质血症者，使利尿剂不能达到有效剂量。它们的共同特点是腹水经利尿剂治疗不能消退或不能防止近期复发。 综合国内外文献，肝硬化难治性腹水（refractory ascites）的诊断应符合：肝硬化大量腹水出现以下情况之一者: 1、对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯400mg/d＋呋噻米160mg/d）持续4天，体重不减轻或减轻甚微（0.2kg/d），尿钠排泄50mmol/d。 2、应用利尿剂未达到高剂量而发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病，稀释性低血钠，血清肌酐含量180mmol/L(2mg/dl)。 3、 应用大量腹腔穿刺抽腹水后，于4周内腹水迅速再聚积者。 肝硬化腹水发生机制： 目前主要有三种学说即充盈不足学说、泛溢学说和外周动脉扩张学说。这些学说均基于肝硬化的基本病理生理特点和腹水形成的局部及全身因素。肝硬化的基本病理生理特点是门脉高压、低蛋白血症所造成的门脉系统两端毛细血管床内、外静水压梯度与膨胀压梯度不平衡的局部因素和全身血流动力学变化（包括舒血管物质所致的外周血管阻力降低及扩张，有效动脉血容量不足）所致的全身血流动力学变化，激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起肾功能异常，最终导致钠、水潴留与高动力循环。局部因素是腹水发生的始动环节，全身因素是腹水加重、持续的因素。局部因素和全身因素互相联系、互相作用，形成恶性循环，使腹水成为难治性。 充盈不足学说（underfill theory）认为，肝硬化腹水是由于门脉系统两端毛细血管床内、外静水压梯度与膨胀压梯度不平衡，驱使淋巴液漏入腹腔所致，这是腹水形成的基本因素或局部因素。腹水形成始于局部因素，腹水形成意味着血浆容量的丧失，使有效血浆容量减少，通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），影响肾血流量（RBF）及肾小球滤过率（GFR），导致钠、水潴留及内脏高动力循环。据此腹水形成在前，钠、水潴留在后，局部因素是始动因素，全身因素是继发因素。支持充盈不足学说的证据是Epstein的头外露浸水试验，该试验可使液体重新分布，组织外液重返血管内，消除血浆容量不足引起钠、水潴留的一系列刺激，恢复肾脏对钠、水的排泄。不支持该学说的主要依据是在腹水形成前已有钠、水潴留及血浆容量扩张现象，故该学说不能完备的解释腹水形成的全貌。 泛溢学说（overflow theory）认为肝硬化门脉高压症时，肝窦静水压明显升高，通过肝内压力感受器及神经体液调节的肝肾反射，影响肾脏功能，引起钠、水潴留及内脏高动力循环，使门脉血流量增加，门脉压升高，门脉属枝静水压增加，促使其组织液漏入腹腔形成腹水。据此钠、水潴留在前，腹水形成在后，全身因素是腹水形成的始动因素，局部因素是腹水形成的继发因素。 支持该学说的依据是缩窄狗的上腔静脉，并进行端-侧门体分流（一种不能纠正窦内高压的门体分流），一组切断支配肝脏的神经，另一组则否。结果发现切断神经联系的狗，纵使摄入高钠饮食，仍能维持钠的平衡，而未切断者则呈正钠平衡。如果实验狗进行侧-侧门体分流（一种能纠正窦内高压的分流），即使不切断支配肝脏的神经，钠潴留亦明显减少。上述实验研究表明，肝窦内压力升高可通过肝肾反射影响钠水的排泄。但泛溢学说不能解释腹水形成前早期肝硬化患者的交感神经张力增高及RAAS活性增强，因而也不能全面地阐明腹水形成的因素。 由于充盈不足学说和泛溢学说均不能全面地阐明腹水形成的机制。有人提出了外周动脉扩张学说（ peripheral aterial vasodilation theory）。外周动脉扩张学说认为肝硬化门脉高压时，舒血管物质（如胰高糖素、内毒素、血管活性肠肽、NO等）至体循环，引起外周动脉阻力降低及扩张，有效动脉血容量充盈不足，由此启动容量控制系统（容量感受器，压力感受器），反射性地激活神经体液因子（包括RAAS、垂体后叶释放精氨酸加压素AVP、抗利尿激素ADH）,它们分别或同时作用于靶器官肾脏，引起肾入球小动脉收缩，RBF减少，GFR下降，钠、水潴留，导致血浆容量扩张、高