上海市创建国家药品安全示范县（区）.doc

上海市创建国家药品安全示范县（区） 申 报 表 创建单位： （公章） 填报日期： 上海市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 内容填定应准确、完整，不得涂改和复印 报送申报表时，应附有本地区的自查报告 申报表及其他材料，统一使用A4型纸张 申报地区名称 创建工作领导小组组长 姓名 职务 电话 创建工作领导小组办公室主任 单位 姓名 职务 电话 创建地区基本情况 总面积（平方公里） 人口（万） 辖乡镇（街）数量 辖行政村数量 是否建立药品安全责任体系 创建工作是否列入政府工作目标考核内容 工作经费是否列入财政预算 政府配套经费投入情况 政府投入药品两网建设配套经费 （万元） 2011-2013年政府拟投入的配套经费（万元） 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 监管相对人数量（家） 生产企业 药品批发企业 零售药店 医疗器械经营企业 医疗机构 药品 医疗器械 连锁公司 连锁门店 单体店 二级以上医疗机构（含二级） 其他医疗机构（含村卫生室） 使用基本药物的基层医疗机构 药品监督机构情况 是否建立药品不良反应监测机构 是否建立药物滥用监测机构 协管员数量 信息员数量 药品安全监管信