败血症的抗感染治疗原则与药学监护_培训课件.ppt

发病情况 风湿热、风心发病率降低 人工心瓣、心血管大手术开展增多 致修补瓣膜心内膜炎增多、吸毒者增多 （Prosthetic Valve Endocarditis，简称PVE） 总发病率与前相比略增高 继发于风心者25%± ，先心4-26% P.V.E 12-33% 发病年龄略增高 病原 心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变） 草绿色链球菌 血链球菌、变异链球菌 中间型链球菌、缓症链球菌 肠球菌属 粪肠球菌、牛链球菌 金葡菌、CNS 少见：肺球、淋球菌、G-b 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE） 早期（术后〈2月） 表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌属） 后期（术后〉2月 ） 链球菌、肠球菌 葡萄球菌属（少见） G-b（少见） 静脉注射毒品 沙雷菌属、绿脓杆菌等假单胞菌属 其他革兰阴性杆菌 表葡菌、金葡菌 非念珠菌性真菌 复数菌 病原菌的变迁 链球菌：55-65% 早年〉80% 草绿链45-50%（占链球菌总数的%） 肠球菌10-15%，中型链球菌25%± 葡萄球菌：金葡菌、表葡菌↑ ，与败血症↑ 有关 革兰阴性杆菌：7-10%，60年代1.7% PVE增多占20-30%，吸毒者中发病多 绿脓、沙门、大肠、嗜血杆菌属等 真菌：念珠菌属、曲菌属、PVE中多见，10-20% 发病和诱因 风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心 心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查 导致菌血症者： 龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等——草绿链、肠球菌属 静注毒品（污染注射器）——革兰阴性杆菌、葡萄球菌 长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVE——真菌 〉60y老人及〈40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史——肠球菌 老年、消化系恶性肿瘤患者——牛型链球菌 临床诊断标准为 无其他原因可解释的以下症状和体征中两项， 发热，体温38。C； 新出现的心脏杂音或杂音发生改变； 栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等） 皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）； 充血性心力衰竭； 心脏传导阻滞； 并合并有下列情况之一，外科手术或组织病 理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘 生物的依据。 病原学诊断 投予抗菌药物前血培养3-4次，每次间隔1-2h，每次抽血量10-15ml（与培养液1：10混合） 用药后热不退，继送血培养,疑为PVE者加做真菌培养 符合下述三条之一者 心瓣膜或赘生物培养病原体阳性； 两次血培养获感染性心内膜炎常见的病原菌；心瓣膜革兰染色发现病原体。 抗菌治疗原则 目的杀灭心瓣膜、心内膜及赘生物中细菌 应用杀菌剂，避免用抑菌剂 根据药敏选择用药 联合具有协同作用的抗菌药 剂量高于一般治疗量 疗程4-6周，减少复发 静脉给药 血清杀菌滴度宜1：8或1：16以上 感染性心内膜炎经验治疗 自身瓣膜病变 草绿色链球菌 首选：青G+庆大或丁卡 过敏：头孢噻吩、唑啉 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后〈2月）表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古 静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 头孢噻吩、唑啉 氟康唑 链球菌心内膜炎 草球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kg q12h 方案： 青G4周 青G2周 青G4周 链2周 链2周 复发： 0或低 10% 1-5% 不宜用青G者： 头孢噻吩 1-2g q4-6h +氨基糖苷类 或头孢唑林1g q4-6h +氨基糖苷类 疗效差或耐药者、青霉素休克者 万古霉素每日2g（成人），分2-4次静滴 或去甲万古霉素每日1.6g（成人），分2-4次静滴 肠球菌心内膜炎 1、青霉素G + 链霉素 或氨苄西林 + 或庆大霉素 （12-16g/日，成人） 2、青G过敏者 去甲万古+氨基糖苷类 严密观察耳、肾毒性 疗程宜长，至少4-6周或