病历及处方书写规范2014-9_培训课件.ppt

死亡病历 死亡记录内容 1.一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、死亡时间（到分钟）等。 2.入院情况：包括症状、体征、辅助检查结果。 3.入院诊断： 4.诊疗经过：住院后病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救措施及其他科室会诊的意见，临终前在场参加抢救的医师、护士姓名及专业技术职务。另外，也要记录亲属何人在场及其意愿等。 5.死亡原因: 6.死亡诊断：应以主管的主治医师审核决定为准。 7.医师签名：要求有住院医师及上级医师双签名。 死亡记录的规范要求 1、内容和格式要求同出院记录； 2、注意要点： ⑴死亡病例是重点检查和考核的重点； ⑵及时完成死亡记录，医学术语使用准确； ⑶重点记录死亡前的抢救过程，与病程记录保持一致，对临终前放弃抢救治疗的患者，需要说明，并完成相应的认可签字； ⑷注意死亡原因的记录，尽量与死亡讨论保持一致，注意上级医师的意见表达尽量准确，死亡诊断与入院记录的（最后）修订诊断及首页的记录保持一致。 死亡病例讨论记录 1.是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 2.对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁。主要对患者疾病诊断和病情发展、重点分析死亡的原因和影响因素 3. 内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者及主持人签名等。 另起一页， 出院记录 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院后24小时内完成. 内容包括：入院日期、出院日期、共入院天数 入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等 （住院医师管床须有上级医师签名确认）。 出院记录格式 姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否： 地址： 入院日期： 出院日期： 共住院 天 入院情况：主诉、简要病史、主要的体格检查、辅助检查。 入院诊断：西医诊断：诊断要用全名称。 中医诊断：病名（证型） 诊疗经过：入院辅助检查结果；简要的诊疗经过；主要的治疗用药名 称、疗程、用量等，特殊药物或放射治疗，要注明药名、 总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法等 出院诊断：西医诊断：诊断要用全名称。 中医诊断：病名（证型） 出院情况：出院时的症状、体征及辅助复查结果。 出院医嘱：出院带药服用方法及要注意事项。 上级医师签名/住院医师签名 住院病案首页 《国家中医药管理局关于修订印发住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。 病案首页占5/100分 要求：各项目填写完整、正确、规范 首页医疗信息未填写（空白） 0.5分 /项 ； “住院病历质量评价用表” 终末病历评价总分100分， 甲级病历90分 乙级病历76-90分 丙级病历≦75分或出现单项否决项之一者 病历书写质控管理目标? 总体目标? ?????严格执行病历质控标准，对运行病历及归档病历的甲级率≥90%，乙级病历率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对单项否决为丙级的病历控制为零。 陕西省卫生厅“住院病历质量评价用表”单项否决-丙级病历条件43项（1） 1、病历质量评分≤79分。 2、病历中存在以下重大缺陷之一者，判定为丙级病历： （1）首页医疗信息未填写（空白）； （2）漏报传染病； （3）缺入院记录或由实习医师代写（含24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录），缺上级医师签字； （4）入院记录未在24小时内完成； （5）入院记录缺初步诊断； （6）首次病程记录8小时内未完成； 丙级病历标准（2） （7）首次病程记录缺或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划； （8）抢救记录中缺上级医师姓名、职称； （9）抢救记录内容有缺陷； （10）手术记录未在术后24小时内完成； （11）缺死亡前抢救记录； （12）交（接）班记录未在24小时内完成； （13）缺交（接）班记录； （14）缺主治医师48小时内首次查房记录； 丙级病历标准（3） （15）缺转出（入）记录； （16）危重病人缺高职人员查房记录； （17）缺死亡讨论记录； （18）疑难病例缺高职人员查房记录； （1