【2017年整理】食管癌的放射治疗.doc

食管癌的放射治疗 最新非手术食管癌的临床分期 T的分期：（按照GTV的体积） T1 ≤30 cm3 T2 31~50 cm3 T3 51~100 cm3 T4 100 cm3 结合病变对周围组织器官的侵及程度(如主气管或支气管受侵、椎前三角消失、主动脉夹角≥90°等),规定若有侵及者则将GTV 分级下降1级(如≤30 cm3 为T1 期,如果有外侵累及器官则降为 T2 期) N的分期 N0 无区域淋巴结转移, N1 食管床纵隔区域淋巴结转移, 食管胸中、下段癌贲门胃左淋巴结肿大 食管颈段癌锁骨上淋巴结肿大 N2 胸上、中、下段癌锁骨上淋巴结转移 胸颈段、胸上段癌贲门胃左血管区淋巴结转移 任何段病变腹腔淋巴结转移。 Ⅰ 期: T1N0M0 Ⅱ 期: T1N1M0、T2N0M0 Ⅲ 期: T1N2M0、T2N1M0、T3N0-1 M0、T4N0M0 Ⅳ 期: T2N2M0、T3N2M0、T4N1-2 M0、任何M1 期 放疗适应症 1 根治性放射治疗 全身状况中等以上，能进半流质或顺利进流质饮食，无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无声带麻痹，病灶长度10cm、无穿孔前X线征象、无显著胸背痛、无内科禁忌证者，以及食管癌术后局部复发或纵膈淋巴结转移，或术后残段有肿瘤残存者均可行根治性放射治疗。 2 姑息性放射治疗 全身状况较好，但局部病灶广泛，长度10cm，有食管旁或纵膈淋巴结转移或有声带麻痹，有气管受侵或受压但未穿透气管者；有明显胸背部沉重、疼痛感但无穿孔前症状体征者；有锁骨上淋巴结转移或膈下胃左血管区淋巴结转移，为缓解食管梗阻，改善进食困难，减轻痛苦，提高生存质量并延长生存期，可进行姑息性放射治疗。 姑息性和根治性放射治疗之间，除非已存在远处转移、严重并发症以及全身衰竭者，二者并无绝对界限。对开始计划姑息放射治疗者，根据病灶消退情况和患者耐受能力，治疗显著者应及时调整治疗计划，尽可能给予足量放射治疗，争取达到根治目的。对于起初计划行根治放射治疗者，治疗中出现远处转移、严重并发症及全身衰竭明显者，可中断治疗或改为姑息放射治疗。对于那些具有食管穿孔前X线征象的患者，经过减少单次照射剂量，适当延长疗程也可进行放射治疗。纵膈增宽、边缘模糊、肺野透亮区域低、临床表现体温升高、脉搏增快、胸背痛，为食管穿孔征兆，实际上已经有微小穿孔。一旦证实，应中断放射治疗，并采取相应治疗措施。放射治疗中出现食管穿孔，瘘管形成和大出血，大多为肿瘤外侵，放射治疗后病灶退缩所致，并非超量放射损伤。对明显外侵，特别是有深溃疡的食管癌，放射治疗分割速度应适当放慢。 放疗禁忌证 食管癌放射治疗的绝对禁忌证很少。如明显恶病质、已有食管瘘，已有纵膈炎或纵膈脓肿，食管有大量出血，可考虑列入禁忌证。 操作方法及程序 食管癌的淋巴引流缺乏明显的阶段性，其引流方向主要是向下、向上。食管的上2/3主要是向下。如胸上段食管癌，上纵膈及锁骨上淋巴结转移率为30%左右；胸下段食管癌，膈下胃左血管区淋巴结转移率为达50%~80%。食管放射治疗分为体外照射和腔内照射，体外照射为目前食管癌放射治疗最主要的照射方法。 1 体位照射 （1）放射源：选择高能X射线或钴60γ射线均可，对颈段食管癌前野也可加用合适能量的电子线照射。 （2）照射范围：根据食管影像学表现，首先确定靶区（一般在模拟机下透视定位，若尚未配备模拟机的单位，可选用其他方法），射野上下两端要超出病变3~5cm，照射野宽度根据食管软组织阴影或CT扫描食管外侵程度而定，一般前野宽度6~8cm，后斜野宽度5~7cm，有条件的单位，可做治疗计划并透视定位以保证脊髓受量不超过其脊髓耐受剂量，同时保证靶区内的必要剂量。 （3）照射野数：根据治疗计划设定照射野的大小、数目、各野的权重，力求肿瘤受到均匀照射，并最大限度保护周围正常组织。一般以三野照射为宜，即前一垂直野，后背两斜野避开脊髓。 （4）常规分割方式和照射剂量：根治性放射治疗肿瘤剂量为50~70Gy/25~38次/5~7.5周，此为常规分割方式。 （5）非常规分割方式：目前一般采用常规照射，肿瘤剂量30~42Gy/15~23次/3~5周，具体操作为每次1.8~2Gy，每日一次，每周五次，然后根据后程加速超分割放射治疗，具体操作为每次1.5Gy,每日2次，两次之间间隔至少6h，每周十次，剂量30Gy。总剂量为60~70Gy.高龄，全身状况差，晚期病例亦可沿用此种方式。此外，还可采用连续超分割，连续加速超分割等多种非常规超分割方式。 2.食管癌腔内照射 腔内照射特点是放射源表面剂量高，随着深度增加剂量急剧下降，剂量分布很不均匀，次治疗方式主要用于足量外照射后有残留病灶者，或外照射后近期内局部复发及进食困难者，为缓解进食梗阻而行姑息