肺栓塞治疗的循证医学及进展_培训课件.pptVIP

* 循证医学问题之五：(1/3)何时为溶栓治疗的最佳时间窗？ 1997年Daniels LB等多中心临床试验 对自1986到1994年5个多中心临床试验中的308例患者 比较症状持续时间和溶栓治疗的效果 结果： 发现溶栓前症状持续时间跟溶栓的效果成反比的关系 但即使症状持续6-14天才开始溶栓，仍然有效。 * 循证医学问题之五：(2/3)何时为溶栓治疗的最佳时间窗？ 2002年国内程显声等多中心溶栓试验 127例急性肺栓塞多中心溶栓试验 结果： 在症状开始后一周内实施溶栓的效果最好 在症状开始2周后溶栓也有效 * 循证医学问题之五：(3/3)何时为溶栓治疗的最佳时间窗？ 以往的肺栓塞溶栓治疗研究认识早期溶栓的优点，并把症状出现时间超过5天的患者排除在溶栓治疗之外； 根据1986年~1994年的5个多中心试验(4个II级和1个V级)的308例患者，探讨疗症状持续时间与溶栓治疗有效性的关系： 溶栓治疗在肺栓塞发病初期最为有效； 但症状出现后14日仍然有益； 肺栓塞诊断一经确立，溶栓治疗应尽早使用。 * 循证医学问题之六：(1/6)溶栓治疗有哪些并发症？ 溶栓治疗最重要的并发症时出血： 出血最常见于穿刺部位，也可能发生自发性出血； 最严重的出血并发症是颅内出血； 接受溶栓治疗的患者颅内出血的总发生率为1.2%，其中一半死亡： SK引起颅内出血的报道很少； UK治疗引起颅内出血的发生率为1.3%； rt-PA治疗引起颅内出血的发生率为1.6%； 单用肝素治疗无一发生自发性颅内出血； * 循证医学问题之六：(2/6)溶栓治疗有哪些并发症？ 2002年Thabut G等的meta分析 对9个随机试验 461例患者 结果： 大出血的发生率在单纯抗凝和溶栓组分别是7.7%和13.7% 。 * 循证医学问题之六：(3/6)溶栓治疗有哪些并发症？ 最近几年的试验出血并发症较低 颅内出血是最值得注意的 综述（用rt-PA溶栓的559例患者）示： Dalen JE等得到的结果： 颅内出血的发生率是2.1%，其中1.6%是致命的 * 循证医学问题之六：(4/6)溶栓治疗有哪些并发症？ 1997年Kanter DS等的总结回顾 应用rt-PA溶栓的五个临床试验 总共312例患者 结果： 颅内出血的发生率是1.9% (95%CI， 0.7 – 4.1%)。 舒张期血压升高，老龄，和低体重能增加颅内出血的发生率。 * 循证医学问题之六：(5/6)溶栓治疗有哪些并发症？ 1998年Patel SR等对比分析： 5个前瞻性多中心溶栓试验 其中共168例男性144例女性的资料 结果： 男女在溶栓治疗中的出血并发症并无差别，性别对出血并发症无影响。 * 循证医学问题之六：(6/6)溶栓治疗有哪些并发症？ 三种溶栓剂(rt-PA、UK和SK)大出血的发生率相似： rt-PA为13.7%； UK为10.2%； SK为8.8%； 溶栓治疗发生大出血的危险性明显高于单用肝素治疗(I级和II级); * 循证医学问题之七：(1/1)肺栓塞溶栓治疗适应证 如果没有不可抗拒的禁忌证，伴有休克的肺栓塞患者应溶栓治疗(II级证据)； 尚没有证据表明溶栓治疗能降低血流动力学稳定的患者的死亡率和复发率； 需要进一步的信息来决定右心室功能不全和/或大块栓塞能否成为肺栓塞溶栓治疗的独立适应证； * 肺栓塞溶栓治疗中需要重点关注的十个问题之一 溶栓前必须确定诊断； 可用无创方法，如放射性核素肺灌注(或加通气)扫描及增强CT； 必要时做肺动脉造影检查明确诊断； 如情况紧急，则需临床医生征得患者家属同意后，慎重决定； * 肺栓塞溶栓治疗中需要重点关注的十个问题之二 急性肺栓塞最适宜的溶栓时间窗： 最初溶栓时间限在5天内； 现已将肺栓塞的溶栓时间窗延长到14天； * 肺栓塞溶栓治疗中需要重点关注的十个问题之三 审慎考虑溶栓治疗的适应证及禁忌证， 特别要仔细采集神经系统疾病史：预防脑出血。 * 肺栓塞溶栓治疗中需要重点关注的十个问题之四 溶栓前检验血型准备血； 输血时要滤出库存血血块； 如病情和条件许可，溶栓前，完成各项化验和诊断检查，做检查要平车运送。 * 肺栓塞溶栓治疗中需要重点关注的十个问题之五 溶栓前用一套管针做静脉穿刺； 保留此静脉通道至溶栓结束后第二天； 避免做静脉、动脉穿刺和有创检查； * 肺栓塞溶栓治疗中需要重点关注的十个问题之六 选择任一溶栓药均可； 药物剂量通常按体重调节，一般经外周静脉给药；不给负荷量，均在2小时给入，溶栓前不需肝素化； * 肺栓塞溶栓治疗中需要重点关注的十个问题之七 溶栓过程尽量减少患者搬动； 下肢制动。观察病情变化，做好各项监测； * 肺栓塞溶栓治疗中需要重点关注的十个问题之八 肺栓塞溶栓过程