二甲评审细则威县人民医院对13项核心制度分解实施.doc

PAGE PAGE 1 威县人民医院创甲办制 核心制度 一、首诊负责工作制度 1、首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。 2、首诊医师按要求进行病史采集，体格检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病人及时治疗或收住入院，对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 3、如遇危重病人需抢救，首诊医师应首先抢救并及时请求相关诊疗科室派员参加抢救处理。被邀科室不得以任何理由拖延和推诿抢救。 4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院，按转院制度执行。 5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转有关科室确诊及治疗。 6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。 二、病历书写基本规范与管理制度 为了加强医院病历书写规范与管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本制度。 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。各级医生要按照卫生部与贵州省卫生厅“病历书写规范”认真书写各类病历 第二条 医院设置病案统计室，配备专职人员，具体负责本院病历和病案的保存与管理工作。 第三条 在本院门（急）诊病历由患者本人负责保管；住院病历由医院负责保管。 第四条 医院严格规范病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第五条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经我院医务科审核同意后方可查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 第六条 医院建立住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。 第七条 要求门（急）诊医生将患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后贴入门（急）诊病历中。 第八条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 第九条 病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专职人员负责集中、统一保存与管理。 第十条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 第十一条 医院医务科负责受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）保险机构。 第十二 条医院医务科负责受理复印或者复制病历资料申请的审批工作，病案室工作人员负责受理复印或者复制病历资料工作。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十三 条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医务科应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 第十四 条医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第十五 条医院受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 第十六 条医务科受理复印或者复制病历资料申请后，由医务科办公室通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医务科负责加盖证明印记。 第十七 条医院复印或者复制病历