活性维生素D在CKD继发性甲旁亢中的合理应用_培训课件.pptVIP

我们知道，蛋白质摄入比其它物质的摄入（如脂肪、碳水化合物）更能影响肾脏的血流动力学。高蛋白摄入引起肾小球滤过率增加；肾血浆流量增加，可较基础值增加100%；这些变化最终可引起细胞因子如TGFβ的释放，引起肾小球纤维化和肾功能减退。而且，高蛋白饮食能使肾脏体积和重量增加。总之，高蛋白饮食对残留的肾功能产生不利的影响。相反，限制蛋白质饮食则能降低肾小球滤过率、肾血浆流量和减少肾脏体积和重量。 PTH作用于骨和肾脏:促进破骨细胞活动 ,导致骨溶解 ,使血浆中钙、磷浓度增高;PTH 使肾脏 12 羟化酶活性增强 ,生成 1,25vitD 增多 ,从而促进肠道对钙、磷的吸收;PTH促进近曲小管重吸收钙增多 ,磷减少 ,促进磷的排出。正常人体内肾小球 滤液 85%的磷从近曲小管重吸收 ,而透析患者磷重吸收则少于15% ,这在一定程度上可使血浆中的钙磷水平恢复至正常 ,但 CKD4 期患者 GFR30mL/min 时 ,由于残余肾单位太少 ,即使肾小管重吸收磷功能完全被抑制 ,也不能进一步增加磷的排出 ,但高血磷仍然能刺激 PTH分泌增加 ,PTH 作用于骨 ,使 钙磷释放增多 ,引起进一步高磷血症 ,最终导致恶性循环。 * 无论单用还是联合治疗， CKD患者积极控制血压具有重要意义 高P是刺激 PTH分泌的主要原因。其机制如下: 1 高血磷可直接刺激甲状旁腺分泌 PTH; 2 磷与钙结合形成 CaHPO4,导致低钙血症 ,刺激 PTH分泌增多; 3 高血磷可刺激 FGF223 生成增加 ,抑制 12 羟化酶活性 ,使 1,25 OH vitD 生成减少及甲状旁腺维生素 D受体下调 ,最后导致维生素 D 抵抗 ,继而降低对 甲状旁腺的负反馈抑制效应 ,导致 PTH的分泌增多。 低磷饮食主要是限制奶、豆、内脏、肉、可乐的摄入。低磷饮食也常为低蛋白饮食，常配合开同使用可保证患者的营养状况 含钙的磷结合剂国内主要使用的是碳酸钙（含钙40%）和醋酸钙（25%）使用时需注意高血钙，给予合适剂量，为降低高钙血症发生率，可以在睡前服用，因为夜间患者体内钙负荷最低.碳酸钙、醋酸钙：一线，在餐中嚼碎服用，总钙量﹤2000mg/d，透析病人血钙10.2mg/dl和/或iPTH150pg/ml应该禁用。碳酸镧：不含钙的磷结合剂，仅适于软组织/血管钙化的病人或有高钙血症或连续2次血iPTH150pg/ml ； 充分透析并用磷结合剂仍有高磷（7.0mg/dl）时，可短期（4 周内）使用含铝的磷结合剂。 不含钙的磷结合剂有Renagel，碳酸镧，在出现高血钙时应停用含钙的磷结合剂;透析清除磷效果有限.磷只有1—2%以游离形式存在血中，磷从细胞内转运到细胞外的速度很慢所以透析对磷的清除有限；HD第1－2小时，血磷迅速清除，以后很少清除，血透结束时还有反跳。 二乙氨乙基膜（Diethyl aminoethy DEAE膜 ） 有利于磷的清除 如使用一种磷结合剂血磷仍大于5.5mg/dl可以联合用药,磷只有1—2%以游离形式存在血中，磷从细胞内转运到细胞外的速度很慢所以透析对磷的清除有限；HD第1－2小时，血磷迅速清除，以后很少清除，血透结束时还有反跳。 * 不同的CKD分期，目标范围不同 当CKD校正血钙低于8.4mg/dl且伴有iPTH高于靶目标值，或有低钙血症的临床症状时，应给予钙盐； CKD5期以及透析的患者应尽可能将血钙维持在正常值的低限，建议使用1.25-1.50mmol/L的透析液，透析患者每日总钙的摄入应小于2000mg； 如果患者存在严重软组织钙化，不要使用钙剂； 当校正血钙大于10.2mg/dl,应减少或停用含钙制剂。 直接作用： 作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成和分泌, 增加甲状旁腺VDR数目，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常。 间接作用：促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。 生物学效应是由维生素D受体（VDR)所介导， VDR分布在肠、骨、肾、甲状旁腺和胰岛B细胞等30余种组织。 骨骼——提高骨质量，防止骨折,调节软骨生长； 小肠——促进钙磷吸收，间接抑制PTH; 甲状旁腺——直接抑制甲状旁腺细胞增生,抑制PTH合成及释放； 肾——促进肾小管钙吸收。 有研究证明冲击治疗较每日治疗的不良反应低，可能与SHPT患者VDR减少，持续小剂量的活性维生素D不足以抑制甲旁亢，却能更促进肠道对钙磷的吸收及增加骨钙磷的释放有关 * * 从CKD 3期（GFR＜60 ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、磷、PTH等生化指标进行监测1,2。 K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上升。SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间