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第四节 护理质量资料归类 一、 级医院评审护理标准特点 五个部分：护理组织管理体系、人力资源管理、临床护理质量管理与改进、护 理安全管理、特殊护理单元质量管理与监测。 评价方法：A．优秀；B．良好；C．合格；D．不合格。 优秀：有持续改进，成效良好 PDCA。 良好：有监管，有结果 PDC。 合格：有机制并能有效执行PD。 不合格：仅有制度或规章或流程，未执行PD或全无。 二、等级医院评审文档资料特点 每项标准都有棚应文档资料要求，护理文档资料分类如下。 1．规范、制度、标准类。 2．专科工作规范指引。 3．职能科及医疗活动原始记录。 三、护理管理组织结构与实施 1．全院护理人员及各级住院病人分布。 2．年度护理质量监控方案／计划与执行记录。 3．年度工作计划与执行记录。 4．正在执行的规章制度、岗位职责、护理常规、操作规程、用药指南、护理 标准风险环节管理制度等相关书面文档与法律法规文件。 5．当前正在应用的护理文书记录表格样本。 6．患者安全目标与风险管理实施方案／计划及执行记录。 7．投诉、不良事件、满意度管理计划与执行记录。 四、护理文档内容 1．护理质量持续改进与病人安全书面计划／方案，监控指标。 2．书面计划／方案描述了护理服务符合各级宗旨。 3. 工作制度、操作规程、诊疗规范。 4．制度、规范与评估病人时应获取的信息。 s．在医院规定时限内完成病人病情的评估。 6．制度和程序指导高风险病人的服务。 五、评审对护理制度和操作规程的要求 1.对制度及更改操作规程评价时需要向员工了解。 2.规程的制定过程、依据、适用、批准。 3.举办了所需要的培训与教育。 4.向相关人员了解新操作规程知晓程度与评价。 5.了解管理部门如何监管执行力与开展完善活动。 6.对于操作规程中所要求的任何记录，都是检查的一部分。 7.在日常工作中制度和规程到位程度及稳定性。 8.如制度或流程没有被完整一致实施，将扩大跟踪范围。 9.制度的实施记录、跟踪记录，检查与制度相关的检查标准6个月追溯。 第五节 护理部管理资料目录 护理管理组织体系 制定时间 201 1年 执笔部门 护理部 审批 主管院长 项目 代号 卷代号 内容 护理 管理 组织 体系 A 5.1.1 A-标准 5.1.1 A-I.1医院护理体系各层人员结构及分布 1.2护理管理组织结构图 1.3护理部主任、副主任、科护士长、护士长任职资格 1.4护理部人员职责界定及分工 1.5护理部人员、护士长职位说明书 1.6落实管理岗位职责、管理目标、考核记录 1.7护理管理体系有效运行痕迹资料 A-标准 5.1.2 护理目标管 理三级组织 体系及执行 《护士条例》 A-2.1护理工作五年发展规划 2.2医院优质护理实施方案 2.3年度护理工作目标计划 2.4年度优质护理工作计划目标(PDCA) 2.5季度护理工作安排、月工作重点(PDCA) 2.6年度护理工作总结 2.7对规划与计划的落实追踪分析、改进记录 2.8护理垂直管理体系工作方案 2.9三级护理管理体系有效运行资料 2.10护理部与职能部门联席会议与协调机制 2.11对执行《护士条例》监督追踪改进记录 A-标准 5.1.3 护理人员分 级管理责任 制整体护理 A-3.1护理人员分层原则与管理制度 3.2医院责任制整体护理管理方案 3.3各岗位护士工作职责（职位说明书） 3.4护理人员分级管理档案 3.5护理工作规范（印刷本） 3.6护士长定期检查岗位护士工作质量、分析、整改资料 3.7护理部对分级管理及护理规范监管、改进成效记录 A-标准 5.1.4 护理目标管 理责任制 护理规程 落实 A-4.1医院护理管理目标及制度规范（册） 4.2疾病护理常规、专科护理常规 4.3护理操作规范 4.4新业务新技术专科护理常规及补充资料 4.5《临床护理操作实践指南》 4.6科室护士长落实管理目标培训管理资料 4.7修订制度、职责、常规等文件规定及程序 4.8护理部对护理管理目标、护理标准、修订后执行检查、追踪、改进效果记录 4.9科室落实、监管、改进效果记录 4.10各种资料、文件 卫生部《三级医院评审标准及细则（201 1版）》 卫生部各种护理文件信息资料 《住院患者基础护理服务规范》 《常用临床护理技术服务规范》 卫生部表格式护理文书书写文件 本省护堙工作规范 《护士条例 《护士守则》 护理人力资源管理 制定时间 201 1年 执笔部门 护理部 审批 主管院长 项目 代号 卷代号 内容 护理人力资源管理 B5.2.1 B-标准