修复科病历书写要求和标准(整理自北医的材料).docVIP

文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。二、病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。五、既往史，家族史，全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。非主诉牙健康情况及阳性所见。2．正确记录牙列缺损所见。（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。3．正确记录牙体缺失所见。（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合，偏斜。2）X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。3）正确记录余牙的牙龈、牙周健康状况和口腔卫生情况（软垢、牙石等）4）正确记录其他口内外阳性所见，如口底深度、舌体大小和不良习惯等。三）复诊时检查和记录内容：治疗后修复体的形态、固位、边缘伸展、密合度、衔接关系、咬合、美观及修复效果；可摘局部义齿、总义齿复诊还需记录可能的压痛区，咬腮、咬舌等现象七、诊断（I mp，I大写mp小写，PE检查，Rx 处方）诊断依据充分、诊断名称正确。诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。主诉牙（主诉病）的诊断。其他病的诊断三次就诊扔不能确诊应及时请上级医师会诊，并作出详细记录（一般指***）。修复科三种基本诊断：1）牙位+牙体缺损2）上或下颌+牙列缺损3）上或下颌+牙列缺失 对于不良修复体，坚决避免诊断为“不良修复体”！以修复科三种基本诊断作为最终诊断！八、处置：一）设计方案1）简明设计方案A．主诉牙（主诉病）的治疗设计。B．非主诉牙（非主诉病）的原则治疗指导。设计方案与检查内容、诊断要对应、一致！错误情况举例：设计方案中有15拔除，检查内容中却没有描述他该拔的指征或检查内容，也无相应的15的诊断。2）治疗设计合理，必要时附以图示。3）要根据患者应该进行的大致治疗顺序详细、依序记录治疗设计。二）告知（所有操作之前）：对每一位患者都要尽告知义务！包括对修复治疗程序、修复类型、材料选择、收费（费用多少，全自费）、效果、预后及风险等！三）在告知之后、在所有操作之前签署知情同意书（学生的要有老师签字）四）临床技术操作（1）详细记录治疗过程，治疗操作，用药及手术（桩核预备记录预备牙根是否弯曲，根管数目，部位，预备所见）。（2）按照质量控制指标完成治疗过程。（3）疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。（4）主诉牙或主诉病预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。五）临床用药（修复科除了局麻药外一律不开药）详细记录用药情况，合理用药，正确用药！出具正确药方，完全、正确填写药方内容并签名、盖章！书写方式：阿替卡因肾上腺素注射液 1.7ml×1支局麻用（每位患者的一张处方最多只能开出2支麻药）一律为自费药；年龄一律写实际年龄 38岁，禁止写“成”！处方上经治医师、指导医师签名字迹要清晰，老师必须盖章。九、签名：经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。 文件二、修复专业病历模板（整理自北医的材料） 1、牙体缺损修复病历模板： 1.1 初诊病历主诉：要求修复左上后牙牙体缺损或左上后牙牙体缺损1月，要求冠修复现病史：左上后牙