慢性心力衰竭诊断治疗指南-培训课件.pptVIP

心力衰竭治疗总结 起搏器治疗HF取得重大进展，CRT的应用改善患者症状和运动耐量 自体骨髓干细胞移植显示出临床益处 要重视舒张性HF，治疗病因是重点 HF的治疗策略重在预防和早期干预，更新治疗观念，加强行为干预，从而改善患者的长期预后 急性心力衰竭的主要原因 心肌缺血，梗塞 心肌梗塞并发症 急性二尖瓣关闭不全（乳头肌断裂） 室间隔穿孔 心脏破裂，心包填塞 重度，控制不满意的高血压 心肌炎，心肌病 持续性心律失常 急性肺梗塞 慢性心力衰竭失代偿 急性心力衰竭临床表现 重度呼吸困难，呼吸频率30-40次/min，泡沫性血痰，强迫坐位 紫绀，大汗，面色灰白 血压由 ? ? ? 神志由躁动 ? 淡漠 ? 昏迷 肺部哮鸣音、湿性罗音 心尖区第一心音减弱，奔马律 急性心力衰竭治疗 坐位，双腿下垂 吸氧：高流量，鼻导管，严重者面罩呼吸机持续加压 吗啡： 快速利尿 血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油或立其丁 洋地黄类药物 超滤 推荐（治疗策略）分类 Ⅰ类：有证据和/或公认对于程序或治疗是有益的、有用的或有效的 Ⅱ类：有不一致的证据和/或意见分歧对于程序或治疗的有用性和有效性 Ⅱa类：证据/建议倾向于有用/有效 Ⅱb类：证据/建议较少支持有用/有效 Ⅲ类：证据和/或公认对于程序或治疗是无用的/无效的，并且在某些情况是有害的 证据水平 证据水平A级：数据来自于多个随机临床试验或后期分析 证据水平B级：数据来自于单个随机临床试验，或非随机化研究 证据水平C级：仅有专家一致的意见或共识，病例研究，或standard-of-care * 心衰视为临床症候群，有心脏疾患引起的心排血量减低、静脉压增高，并伴有导致衰竭心脏进行性恶化和心肌细胞过早死亡的分子异常 * 心力衰竭合并心律失常 慢性心衰患者中10%～30%可并发AF 心衰伴AF患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确控制心室率及预防血栓栓塞并发症是心衰伴AF患者治疗的主要目标 地高辛对休息状态下心室率控制更有效，且在症状性心衰患者中为首选；?受体阻滞剂对运动时心室率控制更好，二者可联合应用 心室率控制在休息状态下80～90次/分以下，中度运动时100～130次/分以下 对曾有AF发作史的所有心衰患者，即使窦性心律者，也予抗凝维持治疗。可用华法林维持治疗，并调整剂量使国际标准化比率在2～3之间。 慢性心衰急性加重期的治疗 一．积极控制引起心衰恶化的原因 1．非心源性：?不遵从医嘱（盐、液体、药物摄入不当）。?最近的伴随用药（除胺碘酮以外的抗心律失常药、?受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、维拉帕米、地尔硫卓）。?感染。?酗酒。?肾功能不全（过量应用利尿剂）。?肺栓塞。?高血压。?甲状腺功能不全（例如应用胺碘酮）。?贫血。 2．心源性：?AF。?其他室上性或室性心律失常。?心动过缓。?心肌缺血。?新出现的或恶化的二尖瓣或三尖瓣反流。?过度的前负荷降低，。 慢性心衰急性加重期的治疗 二．氧疗与通气支持 对于伴有低氧血症的急性心衰患者，维持氧饱和度在95%～98%的水平有助于防止外周脏器衰竭。首先可通过增加吸氧浓度的方法，如效果不佳可考虑应用无创性通气或气管插管机械通气。 慢性心衰急性加重期的治疗 三．加强利尿剂的应用 四．给予适当的静脉药物 五．原有药物的维持应用和调整 不建议调整ACEI剂量 停服和/ 或减少β受体阻滞剂会增加慢性 心衰的心脏性事件 要鉴别是否与β受体阻滞剂的应用不当有关 慢性心衰急性加重期的治疗 静脉药物 硝酸酯类药物：可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量, 应予首选 。 硝酸酯类药物与小剂量利尿剂配合其效果优于单纯应用大剂量利尿剂。 静脉应用及剂量 硝酸甘油静脉滴注剂量起始为5～10 ?g/min，可递增至100～200 ?g/min。 在主动脉瓣狭窄病人应用硝酸盐时应小心。当收缩压低于90-100mmHg时应减少硝酸盐剂量，若血压进一步下降，应停止使用。 慢性心衰急性加重期的治疗 静脉药物 硝普钠：起始剂量15～25 ?g/min开始，仔细加量至50～250 ?g/min。 应用于重度心衰伴高血压危象者，或症状严重且原有后负荷增加的患者 长时间应用可以由于药物代谢产物氰化物产生毒性，因此应避免长期使用，尤其是有严重肾衰或肝功能衰竭的病人。 慢性心衰急性加重期的治疗 静脉药物 吗啡 吗啡能扩张静脉，也能使动脉轻度扩张，并降低心率。可采用静脉注射3 mg，必要时重复应用1 次。 舒张性心力衰竭（DHF） 舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，亦即僵硬度增加,导致左心室在舒张期的充盈受损,心搏量减少，左室舒张末期压增高而发生的心衰。 舒张性心衰多见于老年女性