中枢性疼痛的诊断及微创治疗-培训课件.pptVIP

中枢性疼痛的诊断及微创介入治疗 严相默清华大学第二附属医院 麻醉与疼痛医学科（100049，北京） 中枢性疼痛（central pain,CP）的新概念 ●IASP提出的新概念：由CNS的病变或功能失调所致的疼痛，称CP ●核心：CNS内的原发过程，而不是外周引发的疼痛，外周引发的疼痛虽有中枢机制，但不属于CP ●臂丛撕脱、幻肢痛引的疼痛虽有中枢机制，但不是CP ●丘脑痛（thalamic pain）论为CP，丘脑外伤致假性丘脑痛为CP ●触物感痛（dysaesthetic）性疼痛，也属CP ●实际临床上，多数情况下，只有丘脑病变所致者，才列于CP ●麻木性疼痛（anesthesia dolorosa)发生于头面部N病源性疼痛、见于三叉N痛、半月神经节损伤后、三叉N痛破性NB之后 ●治疗重度疼痛时，N外科产生的损伤所致麻木区也属CP ●去传入痛（deafferentation pain）也有类似情况，见于N损伤 二、中枢性疼痛的病因和发病机制 ●中枢痛病因：以下10种 ①脑脊髓血管损伤 →撕裂样、 持续性病变累及丘脑,有梗死 、出血 、血管畸形三种情况,有急慢性 ②多发性硬化:脑桥、 延髓、 脊髓多发性硬化或肿瘤→CP ③病变位于轴索某水平. 脊髓背角. 大脑皮质 ④外伤性脑损伤,⑤脊髓空洞症,延髓空洞症, ⑥脓肿,肿瘤⑦病毒,梅毒致脊髓炎 ⑧癫痫⑨帕金森病⑩中风后CP 中枢性疼痛发病机制 ①病变涉及脊髓丘脑路,包括简接的脊髓网状丘脑和脊髓中脑的投射,与痛溫觉敏感性异常相同 ②病变不涉及脊柱内侧丘系经路③病变在轴索某水平,背角,大皮④各种病变过程可能引起CP,其变化不大 ⑤CP集中在三个丘脑区:腹后区,网状区,正中核和板内核区 ⑥脊髓病变性CP,疼痛和感觉过敏与腹后丘脑区兴奋相关 三、中枢性疼痛的临床特征 1,疼痛定位:难,能扩展到身体大部分.例:身体整个R或L或下半身,也可仅一只手或手桡或尺侧,或半个脸. 广范围CP患者,相对容易描述痛区. 大多数CP:广泛分布,不是散在分布. 病变位置决定疼痛部位,见表1. 表1 中枢痛常见部位____________________________________ 中风后中枢痛: 整个半身,除面部的整个半体, 一侧上肢或(和) 腿,一侧面部,另一侧上、下肢.面部 多发性硬化症: 下半身,一条或两条腿,一侧 的上肢和腿,三叉神经痛 脊髓损伤: 颈部以下全部身体,身体的下半部, 一条腿 脊髓空洞症: 一侧的上肢和胸部,一个臂,一侧胸部,一条腿加上面一项____________________________________ ●丘脑腹后区或内囊后肢大病变→半身痛 ●脊髓大部分损伤→双侧痛 ●累及病变尾侧节段支配的区域.广泛性躯体感觉丧失病变→CP ●延髓内脑血管病变(小脑下后动脉血栓) →瓦伦贝格综合征,CP 疼痛部位在损伤侧头面部,对侧身体其余部分,是因为损伤同侧三叉N脊束支,对侧脊髓丘脑束 ●侵袭脊髓丘脑束→致对侧疼痛,例如:脊髓前外侧索切断之后 ●脊髓空洞症→痛可限－侧－部分也可扩到上肢、下身一些区域 ●CP的浅表痛.深部痛.浅深混合痛中皮肤高敏率 高，故浅表痛多 疼痛的性质 不固定性、任何性质的疼痛，不总是烧灼性、触物感痛性，而是多样性，患者间变异很大、见表2 表2 中枢痛患者的疼痛性质 _____________________________________ 烧灼痛※ 射穿痛 垫 痛 持续隐痛※ 挤压痛 刺伤痛 割裂痛※ 跳痛 夹痛 刺痛※ 刀割痛 扎痛 撕裂痛※ 碎痛 牵拉痛 压榨痛※ 分裂痛 剧痛 冰冷感 _____________________________________ ※指最常见的疼痛性质 3.疼痛的强度:从低→极高不等,既使轻.中等,患者觉严重是因为难忍.持续性带来痛苦所致 4.发作和时态:有病变后立即或延缓几年出现,长达2~3年 例:中风后,2~3周内出现.多数自发性CP持续存 没有无痛间隔.据报道27例中,23例为持续性,4例有无痛间隔 5.影响CP因素:①皮肤刺激.运动.内脏刺激.神经和情绪②痛觉超敏,触.轻压.温热.冷诱发疼痛 6 神经的症状、体征：CP是由于躯体感觉混乱、病变所致，身体感觉症状，躯体感觉异常是仅有的症状、体征，CP与M机能、协调、视听觉、前庭机能、皮质异常无关 7 躯体感觉异常：对诊断、障碍重要的症状，主要有①感觉减退（h