骨科大手术围术期静脉血栓栓塞症预防指南--培训课件.ppt

骨科大手术围术期预防血栓与抗纤溶治疗 《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 》 《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝凝血药应用方案的专家共识 》 ?2015,?8(4):281-285 2016,36(02) :?65-71 《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 》 中华医学会骨科学分会 2004年3月开始对骨科大手术后深静脉血栓（DVT）的发生率、危险因素、预防策略等16个子课题进行调查研究。 2006年1月发表预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议。 2009年6月发布了2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》 2015年5月启动“中国骨科大手术VTE预防指南更新”项目 DVT发生率 THA 20.6％～47.1％降低至2.4％～6.49％， TKA 30.8％～58.2％降低至3.19％ 骨科大手术VTE预防后： 欧、美洲DVT发生率为2.22％～3.29％，PTE发生率为0.87％～1.99％，致死性PTE发生率为0.30％； 亚洲DVT发生率为1.40％，PTE发生率为1.10％； 中国DVT发生率为1.8％～2.9％ ） 几个概念 骨科大手术 THA、TKA和髋部骨折手术（hip fractures surgery，HFS，股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术） 循证医学证据较充分 骨盆骨折？ 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE） VTE包括两种类型：深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） 静脉血栓形成主要因素 静脉内膜损伤：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等。 静脉血流淤滞：既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等。 高凝状态：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物等。 Caprini血栓风险因素评估表 骨科大手术患者，均为极高危 基本预防措施 1．手术操作规范，减少静脉内膜损伤。 2．正确使用止血带。 3．术后抬高患肢，促进静脉回流。 4．注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼。 5．围手术期适度补液，避免血液浓缩。 物理预防措施 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等， VTE风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用。 单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。 对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。 禁用或慎用物理预防措施：①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；②下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎；③间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；④下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。 药物预防措施 权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。 常见的出血风险包括：①大出血病史；②严重肾功能不全；③联合应用抗血小板药物；④手术因素（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术）。 抗凝药物：普通肝素，低分子肝素，Xa因子抑制剂类，维生素K拮抗剂，抗血小板药物。 普通肝素： 可以降低下肢DVT形成的风险，但目前临床已减少应用。 ①常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量； ②监测血小板计数变化，预防肝素诱发血小板减少症引起的血栓事件和出血事件； ③治疗窗窄，有增加大出血发生的风险。 低分子肝素 显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率，且不增加大出血发生风险。 ①可根据体重调整剂量； ②严重出血并发症少，较安全，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生； ③一般无须常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数。 Xa因子抑制剂 治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测 Xa因子抑制剂可分为两种： ①直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物；口服，应用方便；与华法林相比，药物及食物相互作用少。肌酐清除率15ml/min的患者，不建议使用直接Xa因子抑制剂 ②间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，安全性与依诺肝素相似。对于重度肾功能不全，肌酐清除率20ml/min的患者，禁忌使用磺达肝癸钠。 维生素K拮抗剂 华法林，可降低VTE的发生风险，但有增加出血风险趋势。其价格低廉，可用于长期下肢DVT预防。 ①治疗剂量范围窄，个体差异大，需