3.10电解质.docVIP

体液、电解质和酸碱平衡失调 一、体液 （一） 总论：机体对体液和电解质平衡失调的调节是逐渐完成的。在多种紊乱同时存在时，首先应考虑氧合和通气，其次是循环，最后是酸碱平衡和电解质。 平衡和电解质 而在水和电解质平衡失常时处理的顺序 1. 体液容量 2. PH值 钾、钙、镁 钠、氯 药物的选用： 1）容量复苏：生理盐水最好 5%GS不能用 2）创伤病人液体补给：林格 3）输血、生理盐水 4）维持液0.45%盐水 5%G.S 5）肝衰竭或全胃肠外营养：高浓度葡萄糖溶液 （二）体液的容量评估 1. 容量丢失 1）病史：呕吐、腹泻、出汗、尿、工作环境 2）体征：心动过速和低血压，皮肤干燥，舌头皱缩和皮肤弹性降低，儿童囟门凹陷，毛细血管充盈降低、眼泪减少、尿布不湿。 3）表情淡漠或昏迷，提示预后不良。 4）血浆和尿液渗透压最可靠 2. 容量过多 仅仅是临床诊断：水肿（中心及外周）、颈静脉充盈、泵衰竭 容量增加过多，既可使血压升高亦可降低 二、电解质平衡失调 单一电解质异常，一般无需特殊处理，应寻找原因。确定电解质失衡时，应按与其发生异常的速度进行纠正。除紧急情况，如低血糖和高血钾外，逐步纠正更安全。 渗透压mmol/L=2Na++血糖+Bun/2.8+ETOH/4.6 （一）低钠血症（Na135mmol/L） 1. 临床表现 血清钠120 mmol/L时，出现临床症状。如腹痛、头痛、易激 、幻觉、痛性痉挛、恍惚、淡漠和抽搐。 2. 诊断和鉴别诊断 最常见病：创伤、脓毒症、心力衰竭、肝硬化或肾衰竭引起的稀释性低钠血症 血浆渗透压降低------真性低钠血症 血浆渗透压正常------假性低纳血症，见于高脂血症、高蛋白血症和高糖血症 低钠血症的常见原因 低渗性（真性）低钠血症（血浆渗透压275） 低容量性低钠血症 肾外丢失（尿钠20mmol/L） 出汗、呕吐、腹泻 第三腔隙贮留（烧伤、腹膜炎、胰腺炎） 肾脏丢失（尿钠20 mmol/L） 髓袢或渗透性利尿药 醛固酮缺乏（Addison病） 酮尿 失盐性肾病、肾小管性酸中毒 渗透性利尿（甘露醇、高糖血症、高尿酸血症） 等容性低钠血症（尿钠20 mmol/L） 抗利尿激素不适当分泌综合征（CNS、肺或癌性疾病） 身体和情绪应激和疼痛 粘液性水肿、Addison病、席汉综合征 药物或水中毒 高容量性低钠血症 尿钠20 mmol/L 肾衰 尿钠20mmol/L 肝硬化、心力衰竭、肾衰竭 等渗性（假性）低钠血症（血浆渗透压275－295） 高蛋白血症、高脂血症、高糖血症 高渗性低钠血症（血浆渗透压295） 高糖血症、甘露醇或甘油应用过量 处理： 1）生理盐水补充血容量 2）血流动力学稳定者限制入量 500----1500ml/日 3）对重症病人，伴有中枢神经系统症状者，3%盐水 25---100ml/h。同时用速尿20—40mg 注意事项：低钠血症不宜纠正过快，应小于0.5mmol/L.h，否则会引起心力衰竭和中心性脑桥隋鞘破坏。 （二）高钠血症：血钠 150 mmol/L 350mmol/L ----口渴（新生儿和老年人反应差，故发病率高。 375 mmol/L易激惹和共济失调 400 mmol/L-------嗜睡、昏迷或惊厥 病因： 少水：饮水减少（中枢障碍、意识不清 、不能饮水） 水钠丢失，但以水为主：呕吐、腹泻、出汗、发热、透析、药物、烧伤、尿崩。 钠多：输高张盐或？ 应用碳酸轻钠 潴钠性肾病----灌注不足 诊断：病因、诱因 尿崩症时排出大量低渗透尿引起高钠血症。 处置：灌注不足者----生理盐水或林格液 当尿量达到0.5ml/kg.h后，给予0.5%盐水 注意：血钠浓度降低速度不得 10mmol/L.d。如补充足量生理盐水后仍无尿，则立即换用0.5%盐水，并使用利尿剂。血钠浓度180mmol/L者，用高糖低钠透析液进行腹膜透析。 （三）低钾血症： 血钾3.5mmol/L 1. 临床表现 血钾2.5mmol/L时出现典型低钾血症的症状和体征。 CNS---肌无力、痉挛和反射减低。 胃肠道---肠梗阻 心血管----心律失常、ST压低、QT延长、U波 肾脏----代碱、肝脑恶化 2. 诊断和鉴别诊断：病因、利尿剂，其它见P41表1-4-3 3. 急诊治疗和处理 补钾20mmol,血清钾可提高0.25mmol/L 1）3—4小时内，每4时在5%葡萄糖溶液50—100ml加入10—15mmol氯化钾 静注。 注意：高清楚1mmol=15%氯化钾 ?ml 补液途径：外