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2005 年10 月第 10 期《申国卫笠经济》第 24 卷(总第 272 期)
医保结算中发生的剔除费用因素分析
沈杏珍①郑燕娜②
关键词 医疗保险结算剔除费用
中图分类号: F 840 文献标识码:B
文章编号: 1003-0743(2005)10-∞55-03
医疗保险费用结算管理是医保管理机构对医院实行费用 的有 A、 B 、 D 综合医院及妇保4 所医院， B 中医院和 C 中
医院剔除比例均在1.80%以下。最高与最低的剔除比例差距
控制、监督不合理医疗费用支出、规范医疗服务行为、强化
医疗服务质量和保证基金收支平衡的必要手段。目前，浙江 悬殊，高达4 倍以上(见表 1 )。
表 1 9 所医院在三级医保机构
省省、市医保部门的医疗保险费用结算办法是采取医院先垫
请和实际拨付医药费用情况
付，医保机构审核后再拨付的方式。医保机构对医院的医保
申请拨付数(万元)实际拨付数(万元)剔陈比例(%)
病人费用抽样进行审核，筛选出不符合基本医疗保险基金报
单位
2003 年 2创)4年 2∞3 年 2004 年 2∞3 年 2004 年
销规定的费用，根据样本违规费用所占比例和样本占总费用
13788.1 15 137.8213 186.44 14398.38 4.36 4.88
A 医院
的比例，确定实际拨付医院的数额，因而产生了剔除费用。 11 520.86 12526.310950.37 11 830.38 4.95 5.56
B 医院
2003 年，我省 14 所省级医院共发生医疗剔除费用 2671.3 1 妇保院 1837.11 2483.22 1714.57 2375.69 6.67 4 .33
4805.07 5194.68 467 1.01 4517 .47 2.79 2.14
C 医院
万元，其中包括子女统筹和离休人员的费用; 2∞4 年，共
6984.22 883 1.2 6647.05 8343.93 4.83 5.52
D 医院
发生医疗剔除费用 3939.05 万元。 2003 年和 2004 年所发生
肿瘤医院 3889.59 3688 .53 3821.12 3590.26 1.76 2.66
的剔除费用，分别占当年医保及公费病人费用总额的 3.09%
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