病历书写规范归纳总医结.docVIP

病历书写规范有关要求及重点归纳总结 参考资料 1、2001年卫生部关于修订下发住院病案首页的通知《卫医发（2001）286号文》 2、省卫生厅2004年版病历书写规范 3、安徽省三级综合医院评审标准2011版 4、2010年卫生部新颁布病历书写规范（3月1日起执行） 目录 一、基本要求 一般要求 对书写时间的要求 对病历中签字的要求 二、病历书写格式与内容要求 1、入院记录 2、病程记录 3、有关下医嘱后病程记录书写要求 下病危医嘱 下特殊诊疗（即有创操作）医嘱 下会诊医嘱 下手术医嘱 下输血医嘱 下介入、导管置入等医嘱 4、医嘱记录 5、出院记录 6、院感调查表 7、其他内容要求 三、首页填写要求 四、病历排列顺序 五、病历质量评定标准 六、病历中需使用红笔处 一、基本要求 1、一般要求 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。 各种记录开始皆应顶格书写。 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。 病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。 经治医