华法林临床合理使用存在的诸多问题及解决办法—培训课件.pptVIP

停药后血栓复发危险取决于病因，特发性血栓或血栓危险因素持续存在可长期抗凝。治疗3个月，特发性近段血栓复发率为10%～27%；治疗6个月复发率可降到7%。 中强度抗凝治疗（INR2.0～3.0）和更高强度抗凝治疗（INR3.0～4.5）疗效相似，且前者出血危险性低。 抗凝疗程可参考以下原则： 　　⑴近段复发性血栓应比远段孤立性血栓抗凝时间长； 　　⑵近段深静脉血栓抗凝治疗应≥3个月，原因不明或病因不能去除者应≥6个月； 　　 　⑶以下病人应考虑长期治疗： 发作1次的特发性近段静脉血栓，血栓并发恶性肿瘤，纯合型第Ⅴ因子Leiden基因型静脉血栓，抗磷脂抗体综合征，抗凝血酶Ⅲ、蛋白质C、S缺乏，实验室检查有血栓形成倾向者。 ３、缺血性冠脉事件一级预防 血栓预防实验评价了45-69岁5499病人口服华法林（平均剂量是4.1mg/d，INR1.3-1.8）和阿司匹林（75mg/d）后，首次患心肌梗死的危险性。 华法林和阿司匹林联合治疗组冠脉事件相对危险度年发生率减少34%（P=0.006）；华法林和阿司匹林单独治疗组相对危险度年发生率分别减少22%和23%，二者疗效相似。 联合治疗虽更有效，但出血性中风危险性明显增加。华法林需INR监测，潜在出血危险性高，因此高危病人的一级预防，低剂量的华法林并不优于阿司匹林。 在另一些实验中联合应用低剂量的华法林和阿司匹林无明显疗效。 ４、急性心肌梗死 急性心肌缺血多个研究结果表明： 　⑴高强度抗凝治疗（INR3.0～4.0）比阿司匹林有效，但出血增多； 　⑵阿司匹林和中等强度华法林（INR2.0～3）联合治疗比阿司匹林单独治疗有效，但出血危险性增加； ⑶阿司匹林和中等强度华法林（INR2.0～3）联合治疗和高强度华发林一样有效，出血危险性相似； ⑷尚无证据证明中等强度华法林（INR2.0～3.0）在预防猝死和再梗方面比阿司匹林有效； 　⑸没证据显示阿司匹林和低强度华法林（INR2.0）联合治疗比阿司匹林单独应用更有效，尽管联合应用出血危险性增加。 　＊急性心肌缺血长期治疗方案包括： ①阿司匹林单独治疗； ②阿司匹林+中等强度华法林治疗； ③高强度华法林单独治疗。 ＊后两种方案比阿司匹林单独治疗更有效 但出血危险性增加，且使用不便。 ＊急性心肌缺血长期抗凝治疗的另一种方案是阿司匹林加氯吡格雷。 ５、心脏瓣膜置换术 欧洲心脏病学会颁布的指南建议抗凝强度应和栓塞危险程度成正比。栓塞危险程度与植入心脏瓣膜类型有关。 第一代的瓣膜建议INR应维持在3.0～4.5； 第二代二尖瓣机械瓣INR应在3.0～3.5； 第二代主动脉瓣机械瓣INR应在2.5～3.0。 美国心胸内科医生协会2001指南，ACC和AHA建议 大多数换瓣的病人INR应维持在2.5～3.5； 生物瓣和二叶式主动脉机械瓣低危病人INR可在2.0～3.0。 ６、房颤 五个抗凝治疗预防非瓣膜性房颤缺血性脑卒中的研究显示，抗凝治疗使脑卒中的危险性下降69%，其中华法林使脑卒中的危险性下降80%。 大出血和颅内出血华法林组和对照组差别不大，小出血华法林组发生率偏高为3%。 阿司匹林75mg/d不能明显减少血栓形成, 阿司匹林325mg/d能使年轻病人脑卒中年危险度下降44% 。 华法林和阿司匹林对预防非瓣膜性房颤体循环栓塞有效。 华法林比阿司匹林有效但出血危险性高。 随机研究表明华法林使高危房颤病人（每年中风率6%）中风绝对危险度降低更明显，而对低危险病人绝对危险度降低有限。 INR维持在 2～3时高危病人获益最大（十五攻关项目房颤脑卒中预防试验 ）。 高危房颤病人有以下特征： 中风或血栓前状态； 年龄65岁； 高血压； 糖尿病； 冠状动脉疾病； 超声示中重度左室功能不全。 ACCP推荐的口服抗凝药物适应症及相应的INR范围 INR 2.0～3.0，目标值2.5 预防静脉血栓形成；治疗静脉血栓形成；治疗肺栓塞；预防体循环栓塞 ；生物瓣换瓣；急性心肌梗死（预防体循环栓塞）；瓣膜病房颤 INR 2.5～3.5，目标值3.0 机械瓣换瓣（高危）； 急性心肌梗死（预防心肌梗死复发）；某些血栓病人和抗磷脂抗体综合症 INR 2.0～3.0，目标值2.5 主动脉双叶机械性瓣膜 ７、其它口服抗凝治疗指征 １、瓣膜病引起的房颤 　２、窦性心率的二尖瓣狭窄 　３、一次或多次发生体循环栓塞 　 华法林的替代品西米拉坦 西米拉坦特点: 口服直接凝血酶抑制剂； 剂量固定，无须监测； 用药起效快，停药失效迅速 ； 没有严重的药物食物相互作用。 西米拉坦作用: 降低急性冠脉综合征患者主要心脏事件的危险 ； 预防静脉血栓栓塞； 降低房颤患者发