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住院患者首次护理评估单基本情况评估 意识状态：□清楚 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 嗜睡：指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡； 模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱； 昏睡：指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态； 昏迷：严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 住院患者首次护理评估单基本情况评估 体 位：□主动体位 □被动体位 □被迫体位（ □端坐位 □半坐卧位 □侧卧位 □俯卧位 ） □其他 体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 住院患者首次护理评估单基本情况评估 皮肤黏膜：□正常 □压疮 □烫伤 □外伤 □其他 皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等 住院患者首次护理评估单基本情况评估 饮 食：□普食 □半流质 □流质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食＿ 饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 住院患者首次护理评估单基本情况评估 排 便： □正常 □便秘（1次/ 日；辅助 排便：□无 □有 ）□腹泻（ 次/日） □失禁 □造瘘（能否自理：□能 □ 否 ） □其他 ＿ 排 尿：□正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置尿管 □其他 ＿ 住院患者首次护理评估单基本情况评估 过 敏 史：药物：□无 □不详 □有 食物：□无 □不详 □有 □其他 ＿ ）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 住院患者首次护理评估单基本情况评估 吸 烟：□无 □有 饮 酒：□无 □偶尔 □经常 □每天 跌倒风险评估 住院患者首次护理评估单 慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称 其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等 疼痛评估 疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分 疼痛程度： 0分：无痛； 1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠； 4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药； 7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； 10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。 住院患者首次护理评估单 入院介绍：□住院须知 □环境设施 □经管医护人员 □饮食 □安全管理制度 □告知疾病相关知识 其他 ＿ 其 他： 8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。 ICU 护 理 记 录 单 ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危重，需要监护的患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、心率、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ICU 护 理 记 录 单 危重患者应当根据病情变化随时记录，记