类风关节炎2005.pptVIP

滑膜炎表现突出，其特点为： 1.衬里细胞层增厚 正常的滑膜衬里细胞仅由1-2层细胞组成，而在RA，可增至8-10层细胞。 2.间质层大量炎症细胞侵润 正常滑膜间质仅有少量细胞成分，侵润细胞主要为淋巴细胞，并以T细胞为主。 3.微血管的新生 新生的血管主要为毛细血管及高柱状内皮的毛细血管后微静脉。 4.滑膜细胞表面表达多种激活抗原 RA滑膜内几乎所有的各类细胞均表达MHC-Ⅱ类分子，其表达水平显著高于正常人的滑膜。 5.血管翳的形成最终导致软骨和骨组织的破坏 临床表现 前驱症状：几月到几周的乏力、纳差、低热,体重减轻等。 关节症状： 1、关节痛：游走性、对称性、持续性的多关节肿痛。关节受累常从四肢远端的小关节开始，再累及其它关节，近側指间关节常发病，呈梭形肿大。 2、晨僵： 95%晨僵程度和时间常与疾病的活动程度一致 。 3、关节肿：软组织炎症引起，见于腕、掌指、近端指间关节、膝关节，无远端指间关节，远端关节多为骨性关节炎等 4、关节畸形：较晚期表现。肌萎缩，肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。 5、特殊关节：颈椎小关节；肩、髋关节；颞颌关节。 6、关节功能障碍：关节肿痛、畸形引起功能异常。 关节外症状：有眼、心、肺、消化系统、血液系统等累及；继发干燥综合征多见； 主要发生于RF(+)和严重患者。 1、不规则发热，贫血及脉搏增快。 2、类风湿结节：特异皮肤表现。占据10-30%，多发于关节隆突部位，提示疾病处于严重的活动阶段。 3、类风湿血管炎：发生在任何系统，可出现缺血坏死。 3、多系统多器官损害： （1）肺：纤维化、胸膜炎、结节样改变 （2）心包炎或心瓣膜疾病 （3）肾：药物（抗风湿药物、非甾体抗炎药）引起或淀粉样变 （4）神经系统：脊髓受压、腕管综合征 （5）血液系统：Felty综合征（伴脾大、中性粒细胞减少、贫血、血小板减少） （6）消化系统：药物引起上腹部不适，黑便等 （7）干燥综合征：累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。 判断RA活动期 有多种方法，较简单的方法：3个或3个以上关节肿胀，并有以下附加条件中的至少2条： 1、晨僵1h或超过1h 2、血沉超过28mm/h 3、CRP升高 4、关节压痛数为5个或5个以上 RA临床缓解标准 1、晨僵15分钟 2、无疲乏感 3、无关节压痛 4、无关节痛，关节活动时无痛 5、关节或腱鞘无软组织肿胀 6、血沉：男20mm/h，女30mm/h 以上至少5项，持续至少2月。 有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和（或）近期无原因的体重下降或发热者，不能认为缓解。 一般治疗： 适用于所有RA． 1、急性炎症期加强关节局部制动及休息． 2、急性期过后加强关节功能锻炼． 3、理疗及针灸． 4、对症治疗及处理各种夹杂症． 药物治疗： 因RA患者自然经过不一，病情轻重不等，病变分期早晚各异，故在制定治疗计划时，应因人而异，选择用药应强调个体化． 总的治疗药物有以下几类： 1、非甾（zai）体类抗炎药(NSAIDs)：又称第一线药物，具有抗炎，止痛、解热及抑制血小扳聚集的作用，适用于所有有活动性关节炎的RA患者，单用或与第二线药物短期并用， 但本类药物对RA的基本病变过程不产生重要影响。 (1)阿斯匹林：2-6g／日，分3次餐后服。 (2)消炎痛：25mg 3／日消炎痛缓释剂50--75mg 2／日． (3)布洛芬：0．2-0．4 4／日。 (4)洛索洛芬：60mg 3／日． (5)萘普生：375mg 2／日． (6)炎痛息康：20mg 1／日． (7)消炎痛栓：60-100mg肛入1／晚。 NSAIDs药物的副作用：头痛，头昏，肝肾功能受损，消化道反应(恶心，呕吐、消化道溃疡和出血)，高血压，水、钠潴留，药物过敏以及骨髓抑制和对凝血机制的影响等． 2、改变病情的抗风湿药(DMARDs)，又称第二线药物：DMARDs具有影响炎症进程，控制疾病进展，甚至诱导完全缓解的作用．适用于关节病变无明显破坏性改变者，几个月开始生效．这类药物包括： (1)青霉胺：0．125／日，一周后增至0．25／日．服2-3个月开始显效，高等作用在6个月左右，疗程1-2年。 (2)金诺芬：3mg,1／日，2周后增至3mg2／日，疗程在1年以上。 (3)羟氯喹：0．2／tid (4)柳氮磺胺吡啶：1．0 2／日，维持半年--1年。 (5)雷公藤：各地制剂不一，可参照具体情况选用； 这类药物总的副作用：过敏反应(高热，皮疹等)，胆汁淤积性肝炎、肾脏受损(蛋白尿、血尿、肾病综合征)，味觉减退、视网膜病交、心脏传导阻滞及腹泻等． 3、第三线药物：即免疫抑制剂，对第一，第二线药物无效者，可考虑使用。 目前使用的药物有：