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非气管插管的气道建立与管理 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科 李一亮 于布为 静吸复合全麻是目前应用最为广泛的一种临床麻醉方式，它要求麻醉医生熟练应用各种方法和器械建立有效气道以确保患者围术期的安全。本章重点讨论常用的几种非气管插管的气道建立及管理。 喉罩通气道（Laryngeal maskAir LMA） 1983年由Brain发明并首先提倡使用的喉罩是介于气管内插管与面罩之间的新型通气道。其使用范围已从临床小手术的麻醉逐步发展到包括紧急突发事件时气道维持及困难气道维持等多个领域。 美国麻醉医师协会（ASA）已将其列为困难气道的急救方法。近年来，随着技术的进步，新的诸如插管型喉罩（intubating LMA）和加强型喉罩（reinfored LMA）的问世，使喉罩通气技术更为便捷和安全。 LMA（标准型） LMA的结构 LMA由通气导管和通气罩两部分组成。通气导管用硅胶制成，一端开口可与麻醉机或呼吸机相连接；另一端为通气罩呈椭圆形，用软橡胶制成，周边隆起，其内为空腔。在通气导管与通气罩连接处，导管腔的斜面为30°。 在通气导管进入通气罩入口的上部，有数条纵行裂隙以防会厌阻塞管腔。通气罩近端与注气管相连，通过注气管向内注气即可使之膨胀。 LMA的型号及临床选择 LMA使用方法 准备工作: 按上表选择适当型号，并检查通气罩和通气导管，确定气囊无粘连，通气导管不变色，弯曲180°不折叠。 消毒：将通气罩充气，确定无漏气后，尽可能抽空通气罩内气体，使其形成一个边缘后翻的椭圆形盘。用高压蒸气消毒时温度不宜超过134°，环氧乙烷和其他化学消毒剂可能损坏喉罩，不宜使用。 3. 润滑： 通气罩和通气管下端涂上适量润滑油，通气罩内部润滑剂过多可形成粘痂而阻塞喉罩开口，应予避免。 麻醉诱导 麻醉前准备，术前用药同气管内插管，插入喉罩可不用肌松剂，但要有一定的麻醉深度，以避免发生咳嗽和喉挛。静注咪唑安定0.02～0.03mg/kg、Fentanyl0.5～1.0ug/kg。然后静脉慢慢注射异丙酚2～2.5mg/kg，待睫毛反射消失后置入喉罩。如用肌松剂可改善LMA插入的成功率。清醒病人在良好咽喉部表面麻醉下也能耐受LMA的置入。 喉罩置入 插入方法 常用有两种：盲探插入法和喉镜插入法。 盲探插入法 全麻或表面麻醉后，头、颈轻度后仰，左手固定病人头部，右手拇指、食指如持笔样握住通气管根部，用中指向下推下颌使病人口张开，通气罩开口面向前，于上切牙内面将其置入口腔, 沿上腭向下推进LMA。直到喉罩置入达一定深度，并感到明显的阻力感不能再前送为主，一般即能将LMA放置到合适位置。 在小儿病人，反向插入LMA较为合适，到达咽后壁时，将其旋转180°，并向下继续推送到合适位置。 喉罩的盲探插入法的操作步骤 喉镜插入法 左手握喉镜，在明视下，右手将喉罩顺舌正中插入喉部 通气罩充气 喉罩插入后，用手固定喉罩通气管，防止移位，气囊充气，充气后，可见通气管向后上退出，以适应咽喉部位置，位置正确时，充气囊可使颈前部隆起。 位置检查 加压通气，气道通畅，胸部听诊为清晰呼吸音，无漏气感。 自主呼吸时，贮气囊有正常的膨缩，胸腔无反常呼吸运动。 人工呼吸时，气道无阻力，呼气末CO2波形正常。 必要时可用纤维支气管镜检查LMA位置。 若LMA插入后，有气道梗阻，应立即拔出，重新插入。LMA位置确定后，将牙垫和导管用胶布固定。 LMA维持 自主呼吸时，应注意检查呼吸道通畅程度及LMA位置正确与否，有条件者，应监测PetCO2和SpO2。 正压通气时，只要PetCO2正常，通气压通常保持在1.7～2.5kPa（17-25cmH2O）以防气体从通气罩边缘漏出进入胃内。应用较大型号LMA时，最大通气压可至3kPa（30 cmH2O）。 拔 管 术毕待病人清醒或保护性反射恢复后不必吸引分泌物，也无需将套囊放气，可直接拔除LMA，这样可减少对呼吸道的刺激及在套囊充气的情况下拔LMA，有利于带出声门上的分泌物。 LMA的适应证 短小外科手术：眼科手术、小儿病人等。 困难气道估计难以气管插管的病人，如肿瘤、先天性畸形、颌骨骨折、口腔和颊部灼伤等。 颈椎活动能力下降等原因引起气道异常者及使用颈圈病人和禁忌使用喉镜和气管插管病人。 紧急情况下通气道的建立和维持。 短时间内多次诊断性检查，如MRI检查等。 LMA的禁忌证(一) 饱食、未禁食、具有返流危险及有胃内容物返流史的病人应列为绝对禁忌证。 气管受压和软化的病人也是LMA使用的绝对禁忌证。 肺顺应性降低或气道阻力高需要正压通气，其压力可能超过2.5～3.0kPa(25～30cmH2O)的患者。 咽喉部病变患者如水肿、脓肿、粘膜破坏导致呼吸道梗阻时。 LMA的禁忌证(二) 困难插管