病历书写基本规范医疗质量—培训课件.ppt

病程记录 上级医师查房落实不到位，入院后48小时内无上级医师查房，住院长达50余日仅有一次上级医师查房记录（肾病医院）。 阶段小结中未写目前诊断。 异常检查结果未分析处理。 缺更改重要医嘱的病程记录。 缺上级医师同意出院的病程记录。 缺麻醉后访视。 麻醉记录单手术名称的手术部位写错，将“右”写成了“左”。 九、辅助检查 辅助检查 缺检查报告单：如尿粪常规，手术病人的病理报告。 术前检查不全（如丙肝、梅毒、凝血功能）即手术，存在安全隐患。 外院重要检查报告未夹入病历，如骨科病人外院x线复查报告。 心电图报告单上时间有误：心电图报告时间为2006年，可能是心电图机设置问题，一旦发生纠纷，就怎么也说不清了，存在着安全隐患。 十、医 嘱 医嘱 医嘱开具不规范，未写日期。 医嘱日期及用法均有涂改 医嘱前空格明显，开口服药医嘱开整盒药。《规范》中要求医嘱应靠日期线书写，不得空格，一行不够另起一行时，前面应空一格。 医嘱未封头封尾。《规范》中要求同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名。 十一、其他文书 其他文书 缺手术安全核查表或填写不全，手术者被代签名。 2010年3月后各地卫生机构要求执行由卫生部办公厅制定的《手术安全核查制度》，填写《手术安全核查表》，手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作，由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 其它文书 缺授权委托书或授权委托书缺委托人与被委托人的身份证复印件：除患者不具备完全民事行为能力外（18周岁以下、精神病人），非患者本人签署的各类知情同意书，必须要先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。且授权委托书要有委托人与被委托人的身份证复印件。 授权委托书启用的是其它医院的，未改为自己医院的。 2010年7月1日起实施的《侵权责任法》第七章：不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 注意：应按法律顺序进行说明 第一顺序：配偶 第二顺序：父母 第三顺序：子女 第四顺序：旁系 其它文书 《规范》中说明对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 昏迷病人可不用签署《授权委托书》，若之后清醒，可再补签《授权委托书》，写清醒时签署的日期。 若患者（意识清醒）不会写字，可让其按指印，注明是患者哪只手哪个手指即可，但不能出现由其家属为其他签名，这样做该《授权委托书》仍会被视为无效。 其它文书 手术同意书仅有住院医师谈话签名不适宜，应有术者签名。 《规范》中第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 其它文书 缺自费治疗同意书，侵犯了患者的知情权。 医患知情谈话未交代风险、预后等，部分无患方意见。 警示——丧失法律证据 “伪造病历” ——导致病历的真实性（恶劣行为） 杜撰病历、被整理的病历等同于“伪造” 签名者必须有执业资质，必须手写，代签名是违法的。 警示——沉痛代价 医院无医疗差错的情况下承担法律后果 直接推定医方责任 病历/病案因欠缺真实性而可能“失效” 患方不合法取得的证据也有一定法律效力 警示 细节决定命运 医院精细管理的重要性 通过不良事件报告制度提早发现隐患 换位思考 结论 病历/病案是医疗文书也是法律文书 医务人员要高度重视病历/病案的价值 病历/病案决定医疗纠纷成败 病历/病案是评估医疗质量和患者安全的标准 医疗质量是永恒的主题，患者医疗安全是永远的目标！ 病历书写基本规范与医疗质量 病历书写质量与医疗安全 病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。 病历/病案的功能 病人再诊疗的参考，临床经验的积累。 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 教科书的编写。 刑事或民