病历与病历书写—培训课件.ppt

病历与病历书写 韩城市人民医院质管科 张民侠 2011年元月 几个基本概念（一） 病历—是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 有人认为病历是：与疾病相关资料的记录。以手工为主的，有医院多人、多科、多环节协作生产的特别产品。 病历书写—是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为. 几个基本概念（二） 病案—当病历回收到病案科，按规定整理装订成册，称病案。是完成或暂时完成的医疗记录。 现实背景 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是《医疗事故处理条例》等与病历书写有关的法律、法规的相继出台，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。 现实背景 法律法规对病历的证据要求 患方维权意识逐渐增强 病人对医院和医生产生不信任感 医患纠纷增多 医务人员法律和自我保护意识较差 目前病历存在较多隐患 举证责任倒置(推定医疗机构有过错) 病案的法律意义 《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》，进一步明确病历在医疗事故处理过程中的重要证据作用及执法人员审案判定的主要依据作用。医疗纠纷诉讼的举证责任倒置的规定，使得病案等医学文书的规范化书写尤为重要，其质量要求也会越来越高。病案内容是否全面、详尽、准确,成为许多纠纷处理的焦点. 病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保、合疗、居保、铁路保险付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 我院病历书写目前反映的问题 相应的法律法规了解不够。 《病历书写规范》培训不到位。 个人思想不重视，对自己要求不高。 某些概念不清。 格式不规范，不统一。 自我保护意识较差。 内涵质量较差。 这次培训目的:解决一下问题 《病历书写规范》按那个标准执行。 病历中不规范的地方统一规范。 概念不清的地方给予解释。 强调我院的规定。 病历书写的资格准入（一） 1、首次病程记录、术后首次病程记录、出院记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师书写； 2、入院记录、 日常病程记录、上级医师查房记录、阶段小结、交接班记录、转科（入）记录、医嘱书写实习医师可写。（实习医师指正规学校毕业，编制已进医院，未取得执业证者），实习医师书写的医疗文书必须经在本医疗机构执业的医师审阅、修改并签名。 书写基本要求（一） 1、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 2、使用蓝黑、碳素墨水，门（急）诊病历及需复写的资料可用蓝或黑色油水圆珠笔；上级医师修改、取消医嘱用红笔。 3、文字简炼，语句通顺，排序准确，不缺页、少页，字迹清晰。标点符号规范。 4、严禁涂改、伪造病历内容。 5、姓名、住院号书写准确，前后一致。 6、无错别字、无不规范缩写与乱简化 字。 书写基本要求（二） 7、修正方法：修改时应在错字、错句上划双横线，如“＝”，不得采用刀刮、 胶粘、涂黑、剪贴等方法修正;修改下级医师书写的病历应保持原记录清楚可辨，修改后签名，并注明修改时间，修改病历应在72小时内完成;每页修改3处或一处修改过多需重写。 书写基本要求（三） 8、修改三种方法： (1)、正在书写中出现错字、错句，用蓝色双横线划在错字、错句上，继续书写。 (2)、若已完成的医疗文书，发现有错字、错句，用红色双横线划在错字、错句上，正确的字、句用红色笔写在下方，并签名和时间。 (3)、修改下级医师书写的病历应保持原记录清楚可辨，修改方法同2。 书写基本要求（四） 9、病历无缺空、续页无空行、各张病历用纸眉栏、页码均须填写完整。 10、各种记录应有书写医师亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名， 实习医生签名前有带教医师签名，字迹应清晰可辨。 11、 同一事件时间记录必须做到一致性（如： 死亡病人抢救记录、死亡记录、首页、护理记录、 体温表等死亡时间应一致）。 12、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称应符合 ICD-10规范要求。如：不允许简写尿感、功血、化扁。 书写基本要求（五） 13、各项记录应注明年、月、日，采用8位数表示，采用24小时制。急诊、病危患者的病程记录、抢救记录、抢救时间、死亡时间、遗嘱下达时间记录至分钟，如： “ 2003 －01－20，15：08 ”或“2010.01.20.15:08”，一般日常病程记录要求记录到时，如“2010-02-12,14:00”，病历中牵扯到数字的按阿拉伯数字书写。 14、