病历质量、处方—培训课件.ppt

各级各类医院应加强病历的管理和质控工作，应建立病历质量检查、考核制度，不断提高病历质量。在病历质量检查与评价上，除按病历书写的基本规范要求外，对凡关系到体现诊疗质量，关系到病人的生命安全、知情同意权以及涉及医疗纠纷的内容，应作为检查的重点。 依照本《病历书写规范》的内容和要求，制订《住院病历质量评价表》和《门（急）诊病历质量评价表》。在执行《规范》的过程中，如能严格按照标准，坚持不懈地做好病历质量的检查、考核工作，将有助于病历质量和医疗质量的不断提高。 病历质量评价 一、住院病历质量评价表 （严重缺陷判定：乙级病历、丙级病历） 二、门诊病历质量评价表 二、全国病历质量评价标准 适用范围：适用于对医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。 操作程序： 用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级 终末质量评价 终末质量评价(续) 首先用单项否决法进行筛选 病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历； 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历； 存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。 经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 终末质量评价(续) 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3～5分。 总分为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病案； 75～89.9分为乙级病案； ＜ 75分为丙级病案。 对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历： 1.首页医疗信息未填写； 2.传染病漏报； 3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划； 4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； 5.缺手术记录； 6.死亡病历缺死亡前的抢救记录； 7.缺出院记录或死亡记录； 8.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； 9.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； 10.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； 11.缺整页病历记录造成病历不完整； 12.有明显涂改； 13.在病历中摹仿他人或代替他人签名。 对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： 1.终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）； 2.存在三项以上单项否决所列缺陷。 住院病历排列顺序 1、体温单（按日期顺序倒排） 2、长期医嘱单（按日期和时间顺序倒排） 3、临时医嘱单（按日期和时间顺序倒排） 4、入院记录 5、病程记录（按日期和时间顺序排列 ） 6、特殊诊疗记录单 7、会诊申请单 8、护理记录单 9、特殊检查检查报告单（X线、心电图、B超、病理、CT、MRI等） 10、化验单（三大常规、生化检查等按日期和时间顺序贴在专用粘贴纸上） 11、病历首页 12、住院病历质量评定表 13、门诊病历 14、其他有关的医疗文件资料 出院病历排列顺序 1、病历首页 2、出院记录 3、住院病历 4、病程记录（按日期和时间顺序排列） 5、特殊诊疗记录单 6、会诊申请单 7、护理记录单 8、特殊检查报告单（X线、心电图、B超、病理、CT、MRI等） 9、化验单（三大常规、生化检查等，按日期和时间顺序贴在专用粘贴纸上） 10、长期医嘱单（按日期和时间顺序排列） 11、临时医嘱单（按日期和时间顺序排列） 12、体温单（按日期顺序排列） 13、住院病历质量评定表 14、其他有关的医疗文件资料 处方是由注册的执业医师和执业助理医师（简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。 处方是药学技术人员为患者调配、发药的凭据，是处方开具者与处方调配者之间的书面依据，具有法律、技术和经济上的意义。 处方的含义 处方按其性质一般分为法定处方、医师处方、协定处方三类。 一、法定处方 指《中华人民共和国药典》、局（国家食品药品监督管理局）颁标准收载的处方，具有法律约束力。在制备法定制剂时应严格按此执行。 处方的分类 二、医师处方 是医师为患者诊断、治疗和预防用药所开具的书面处方。 三、协定处方 医院药剂科与临床医师根据医院日常医疗用药的需要共同协商制定的处方。一般适用于使用频率较高的药品，为提高工作效率，减少患者取药等候的时间，可提前大量配制和