乡镇卫生院医疗质量控制—培训课件.pptVIP

* 病案统计信息的分析利用 病案质量评价 医院病案质量的动态分析 平均分值：均数标准差，假设检验 时间序列资料的统计图 各类缺陷分析：巴列特图，因果分析 * * * * 病案质量监控的三阶段 终末质量 由医院对病房已完成的病历按照病历质 量评审标准进行普查，评出等级，及时通过简报或报表的形式将检查结果向全院通报；将发现的问题通知相关责任人，。综合分析，提出整改意见和措施，不断提高病历质量 病案质量监控的三阶段中，基础质量和环节质量是决定病案质量的重要环节 * 病历质量控制 病历质量分为三级 90分及以上 甲级 70-89.9 乙级 69.9分及以下 丙级 评审操作程序 首先用单项否决法进行筛选，存在三项严重缺陷者，判定为丙级；对存在的问题进行评价时，可超扣分 * 病历质量控制 用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级 * 病历质量控制标准 单项否决（丙级，共12项） 出院病人无出院记录 死亡病人无死亡记录 患者入院24小时出院的无24小时入出院记录 患者入院24小时死亡的无24小时入院死亡记录 患者入院24小时以上无入院记录 * 病历质量控制标准 抢救病人无抢救记录 手术病人无麻醉记录单 手术病人无手术记录 篡改、伪造病历 实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名 因病历书写错误引发医疗事故 * 病历质量控制标准 严重缺陷（乙级，共28项） 出院诊断填写错误或漏项 血型填写错误 传染病漏报 产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误 出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡24小时内完成 * 病历质量控制标准 入院记录、再入院记录未在24小时内完成 由实习生代替住院医师书写入院记录和首次病程记录 首次病程记录未在8小时内完成 抢救记录未在6小时内完成 首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划 入院48小时内无主治医师首次查房记录 * 病历质量控制标准 危重病人未按规定记录病程 危重、疑难病人无正副主任医师查房记录 实习或试用期医务人员书写的病程记录无在本机构合法执业的医务人员的审阅修改和签名 住院30天以上无交接班记录或记录未在规定时间内完成 转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在24小时内完成 * 病历质量控制标准 无输血同意书 无特殊检查、有创检查/治疗同意书 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 无手术同意书或无签名 无麻醉同意书或无签名 手术记录未在24小时内完成 应经过审批的手术无授权记录 * 病历质量控制标准 无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告 模仿或代替他人签名 违规涂改病历 无整页病历或病历不全 因病历书写错误引发医疗纠纷 * 病历质量控制标准 一般缺陷 医学术语不规范或明显的错误（2分/项） 首页基本项目空白或填写不全（3分/项） 入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误（4分） 上级医师查房记录无本人签名和审改日期（3分） 字迹潦草难认或关键字无法辨认（3分/项） * 病历质量控制标准 出院或死亡记录缺项或内容不全、治疗经过不详细（2分/项） 出院带药无药名、剂量、用药途径以及用药时间（2分/项） 连续3天（慢性病5天）以上无病程记录 病历排列顺序或检验单粘贴不规范 楣栏或相关表格填写不全 护理病历与医生记录的病历不一致 * 关于电子病案 国外电子病案应用现状 电子病案在我国的应用现状 电子病案的立法问题 电子签名问题 电子病案的安全性 * 四、病案管理基本要求 * 病案管理的职责与功能 病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、分类编码、质量监控、索引登记、随访登记 为医疗、科研、教学以及社会提供病案信息服务 依法收集医疗统计数据，进行统计分析，向医院和卫生行政部门提供统计报表和统计信息 管理和审定医疗记录表格 * 病案管理人员配备 根据床位、业务量配备专/兼职病案管理人员 具备临床医学、医院管理学、统计学和信息技术知识，掌握疾病和手术操作分类、计算机操作、病案管理等专业技能 * 病案管理的房屋与设施 房屋 病案库房，办公室，阅览室，接待室/区，资料整理区 库房能满足储存病案的需要，至少留有存储5年以上病案的空间。通风干燥，保证防火、防虫、防鼠、防霉变，室内光线不宜过强 * 病案管理的房屋与设施 病案架/柜 计算机 装订机 复印机 工具书 灭火器材 * 病案管理流程图 病区完成病历审签 病案室检查签收交接 整理装订 疾病、手术编码 病案质量控制 病案等级评定及整改 录入微机统计、入库 借阅示众 * 病案管理基本要求 病人出院后24小时内将病案全部收回，交接清楚，责任明确 保证病案资料的完整性■ 整理装订