吴祥-2010阵发性房室传导阻滞吴祥—培训课件.pptVIP

但近来El-sherif N 和Jalife J发表论文 3相和4相阻滞是阵发性房室传导阻滞的发生机制、还是误导？认为阵发性房室阻滞是一种特殊临床实体，3相和4相阵发性房室阻滞用词不当，不应再用于描述快频率或慢频率依赖性PAVB。但此观点亟待更多作者论证取得共识。 Paroxysmal atrioventricular block: Are phase 3 and phase 4 block mechanisms or misnomers? Nabil El-Sherif ,MD, Jose Jalife ,MD (Heart Rhythm,2009,6:1514-1521) （二）非频率依赖型房室传导阻滞 非频率依赖性房室阻滞，这种类型是阵发性房室传导阻滞少见的类型。它与心率快慢无关。可见于传导系统创伤，如外科手术使房室结、希氏束或束支受到创伤时，急性缺血，如急性冠状动脉供血不足可引起一过性房室传导阻滞。此外，某些药物也可诱发，例如缓脉录、利多卡因等可进一步损伤浦肯野纤维而加重房室传导阻滞，但发生率很低。 1.间歇性三分支阻滞 运动诱发阵发性三分支阻滞伴短暂性心室停博 患者，男性，68岁。临床诊断:冠心病。反复晕厥发作入院。 男性，55岁。冠心病。胸闷、心悸入院，曾晕厥发作2次。 A 示I、II、V1导联。窦律，PP间期0.50s（120次/分，窦速），PR间期0.28s伴间歇性QRS脱漏，QRS为RBBB伴LAFB型，提示有间歇性完全性三支阻滞。 B 距图A仅1h，突然晕厥倒地，立即记录II导联，显示至少有长达13.6s的心室停博，P波犹在。 2.迷走神经张力增高诱发 这类阵发性房室传导阻滞患者临床上有可逆性原因如排尿、呕吐所诱发。动态心电图和静息心电图均无束支及分支阻滞，其阵发性房室传导阻滞也无明显频率依赖性，推测阵发性房室传导阻滞的发生机制是由于交界区本身的病变加之隐匿性传导的作用使其逸搏功能低下，故在阵发性房室传导阻滞后基本上见不到交接区逸搏。从患者房室传导阻滞大多发生在夜间睡眠及进餐时，房室阻滞前PR间期延长或在文氏型房室传导阻滞基础上发生，窦性心律加速时传导恢复可伴有PR间期延长，推测迷走神经张力增高可能是此类房室传导阻滞的重要诱因。 阵发性房室阻滞的鉴别诊断 阵发性希氏束阻滞 慢频率依赖性束支阻滞 间歇性三分支阻滞 诱发 窦性不齐、窦性心律缓慢相、房性早搏、室性早搏逆传伴有逆传室早 由慢4相阻滞临界心率诱发 运动、心绞痛、颈动脉窦按摩 基础心电图 PR间期、QRS波正常 原有一侧束支固定性阻滞 不完全性三分支阻滞 临床表现 晕厥 晕厥 晕厥 植入起搏器适应症 有 有 一过性迷走神经张力增高则勿需安装起搏器 基础病因 冠心病、心肌梗死 心肌炎、心肌痛 心肌病、Ley病 临界心率 无 有 无 发生机制 房室束4相阻滞诱发，房室束发生韦金斯基现象消除 一侧原有阻滞，另一侧发生4相阻滞，发生束支韦金斯基现象而消除 迷走张力增高：房室束，三分支病变或退化性改变 1.隐匿性房室交界区激动引起假性房室传导阻滞 隐匿性房室交界区激动虽未激动心房和心室不形成P波和QRS波，但却激动了部分房室交界处，产生一次新的不应期，使紧随其后的窦性搏动传抵该处时，遇到相对不应期引起P-R间期延长，貌似一度房室传导阻滞；遇到有效不应期P波下传突然受阻，貌似二度II型房室传导阻滞，如果此两种情况先后相继发生，则形成貌似文氏房室传导阻滞，假若连续发生隐匿性房室交界区激动，则形成完全性或几乎完全性房室阻滞。 （三）房室交界区隐匿性激动及隐匿性折返所致阵发性房室阻滞 隐匿性房室交接性冲动引起假性完全性房室阻滞 2.房室结内的隐匿性折返，亦能引起阵发性房室阻滞。房室结纵向分离成快、慢双径路，当冲动在房室结快、慢径路内续隐匿性折返，室上性冲动持续下传受阻，室性冲动逆传也受阻，即可呈现阵发性房室阻滞。 隐匿性房室结内折返诱发阵发性房室阻滞 阵发性阻滞是一种严重的恶性心律失常。逸搏在一段长间歇时间后才能出现，可能导致阵发性晕厥和猝死。4相阻滞时，在很长的间歇中不出现逸搏的原因有三：①病损区阈电位向0偏移，舒张期自动除极不易达到阈电位。②4相除极缓慢，不能上升到阈电位水平。③发生逸搏是隐匿性的，也就是说，具有逸搏的性能，但逸搏的图形并不显示。 五、阵发性房室阻滞与心源性晕厥 阵发性房室阻滞由于心输出量突然降低引起脑缺血而易诱发晕厥。当阻滞是高度的或完全性的，且阻滞以下起搏点又不能发挥功能时，还可出现心室停博，此时心室的机械收缩全部停止