规范药历书写—培训课件.ppt

日志 药物治疗总结 简明扼要归纳患者的用药治疗情况，包括患者本次治疗中使用了何种药物，使用时间，出现的不良反应及处置，治疗效果评价等，可以提出临床药师的一些意见或建议。 此外还包括患者出院教育的记录等 小结可作为患者下次就诊用药的参照 患者用药合理性的评价主要依据患者是否有选用药物的指征，用药品种、剂量、用法、疗程是否合理，联合用药是否有指征，药物选用是否安全、有效、经济等。 规范药历书写 山东大学齐鲁医院 药剂科 周文 2008.3.26 药历 药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归纳而书写的完整技术档案资料,是进行药物治疗干预的重要文件,是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料 药历源于病历，但又区别于病历，作为全面、动态、客观掌握用药情况的记录，监护患者在用药过程中的用药方案、用药经过、用药指导、药效表现、药物不良反应、治疗药物监测、各种医学实验室数据、分析评估、对药物治疗提出的建设性意见和对患者的健康教育忠告。以保证患者的安全、有效、经济、合理用药，提高用药的依从性，提高药物治疗水平。 我国药历格式尚有待于规范，书写的内容、文体及评估标准等均有待于探索。 为推动临床药学工作全面深入的开展，期盼全体临床药师共同探讨，探索建立有中国特色的药历模式,在临床实践中逐渐完善。 临床药师的必备资料—药历 药历及其临床意义 在临床药学实践中,临床药师只有了解患者的临床诊断结果、用药情况、用药前后的体征变化、血药浓度监测结果、治疗方案的调整情况,才能针对患者的实际需要提出有针对性的用药建议。 临床药师通过建立病人的药物治疗档案，全面了解病人的治疗过程，结合临床用药情况作出正确的分析判断，提出合理化用药建议 同时可以监测药物不良反应，及时发现和纠正药物使用中存在的问题，确保药物使用安全 临床药师如何了解患者的情况？ 阅读医疗病历 建立临床药师自己的资料库—药历 如同病历是医师了解患者既往病史和记录治疗过程的宝贵依据一样,药历是临床药师的必备资料,是以药物治疗为中心的技术档案,是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。 有了药历,临床药师就能够更为便捷地了解患者的病史、治疗措施、药物过敏史和药物治疗史,积极主动地协助医师,合理有效地监护患者。 为重点监护患者建立药历 并非对所有的患者都必须建立药历，需要记录药历的患者 患有一种或多种慢性疾病 需要长期药物治疗 可能需要根据患者的病生理状况调整剂量,避免不良反应 存在多药治疗而发生药物间相互作用的可能 建立药历时 掌握与患者及其家属交谈的技巧,建立药师与患者之间的相互信任、相互尊重的关系,是药师收集患者的病史、成功书写药历并顺利提供药学服务的关键 药历和病历一样,是药师参与医疗决策的重要依据 目前，药历还不是法律文书 一旦成为法律文书时 是否规范？ 对医师是否有参考意义？ 文献报道的药历类型 纯医疗模式 药历内容记入病历中 在美国的部分医院,临床药师参与病房的查房和病例讨论,并可以将关于合理用药方面的建议直接写入病历中。　 病历由医师书写、以医疗为目的、记录患者主诉和临床检查结果、记录诊断和医嘱的临床治疗档案,其中还附有护士书写的护理记录和医嘱登记表。护士们的“护理记录”中记录着患者每日的体温、血压、和脉搏的变化,每日出入液的名称、体积和时间、大便次数等等。 文献报道的药历类型 以药物治疗为主的药历 以治疗结果为线索的资料分析和药历记录方式,任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、医疗措施和药物治疗方案,均分类记录在案。 药历书写前后，药师询问患者、关注并记录有关信息。 文献报道的药历类型 以用药指导为目的的药历 主要记录治疗方案、药物的用法用量、服药时间和发药数量、用药指导、对患者应继续观察的项目。 药师根据这些信息可以进行药物治疗安全性和合理性的考察,评估药物与药物、药物与疾病间的相互作用,判断患者服药的依从性和下一次取药的大概时间。 以问题为线索的药历模式 根据患者的病症,记录患者的主诉和相关检查结果,作出判断,提出建议。这个方式较为直接、省时,是社区药房的药师为患者提供服务时可采取的药历记录方式。 文献报道的药历类型 IC 卡模式 日本借鉴美国的医疗卫生体制改革和临床药学体系，80 年代末开始在日本部分地区试行的智能IC 卡(英文名称Smartcards) ,又被称为“便携式病历” 其特点是不受地域和流动性的限制。当患者到不同医院就诊，或去药店购药时,医师或药师能够通过读卡机立即调阅患者的病历,了解其全部病史和药物治疗情况。 IC 卡上 可录入的信息包括:医师的诊断结论、医嘱、生命体征、临床生化检查结果、影象检查结果、心电图检查结果、疫苗接种记录、身高、体重等; 可输出的信息包括