医疗保险经办机构与被保险方之间的法律关系剖析.pdfVIP

第 24 卷第5 期 长春工业大学学报(社会科学版) Vo l. 24 No.05 2012 年 9 月 lournal of Changchun University of TechnologyCSocial Sciences Editionl Sep.2012 口法学研究 医疗保险经办机构与被保险方之间的 法律关系剖析 杨华 (长春工业大学人文学院，吉林长春 130012) [摘 要] 医疗保险经办机构与被保险方之间的法律关系可以解析为医疗保险经办机构与被保险人之间的法律关 系、医疗保险经办机构与用人单位之间的法律关系两个层面。前者的法律性质属于附款的行政给付关系;后者的法 律性质因用人单位承担的义务内容不同而有不同的属性。从权利义务内容来看，医疗保险经办机构主要承担征缴 保险费、给付保险待遇、说明等义务，享有第三人侵权情形下代位求偿的权利;用人单位承担申请登记、缴纳保险费 等义务，享有提起行政复议或行政诉讼的权利;被保险人承担缴纳保险费的义务，享有保险待遇请求权、知情权、提 起行政复议、行政诉讼等权利。 [关键词] 法律关系;医疗保险经办机构;被保险方;法律性质;权利义务 [基金项目] 吉林省教育厅项目十一五社会科学研究项目(编号 :[2010J 第 101 号)。 [作者简介] 杨华0969-) .女，法学博士，长春工业大学人文学院教授，硕士生导师，主要从事社会保障法研究。 法律关系是经过法律调整而在法律主体之间形成的权利义务关系。作为一个法学概念，法律关系既是 立法论层面联接生活关系与法律制度的媒介工具，也是解释论层面法律制度转向实效性的媒介工具。《社会 保险法))2010 年 10 月公布，2011 年 7 月实施，其内容多为原则性、框架性的架构，缺少法律关系及其权利义 务等构成要素的法律技术梳理与整合，直接影响该部立法的实效性。本文立足于基本医疗保险的现有法律 法规，剖析医疗保险经办机构与被保险方之间法律关系性质，明晰权利义务的具体内容和法律纠纷的解决路 径，以期对于基本医疗保险的立法再完善和实务操作有所助益。 一、医疗保险经办机构与被保险人之间法律关系性质分析 2011 年 7 月正式实施的《社会保险法》第 2 条规定国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、 失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获 得物质帮助的权利。作为《宪法》第 45 条内容的法律化再现，该法条明确社会保险法律关系的核心内容是保 障公民从国家和社会获得物质帮助。具体就基本医疗保险法律关系来讲，其核心内容是保障被保险人获得 保险机构提供的医疗救治帮助。因此，社会保险经办机构与被保险人之间的法律关系理应成为基本医疗保 险法律关系的基础关系。 在社会保险中，保险人(医疗保险经办机构)与被保险人之间的基础关系法律性质究竟为何，即使是在有 行之多年的社会保险制度的国家，也不是一个自明的问题。[IJ(P35l (一)公法关系抑或私法关系 判断某种法律关系的公私法属性，一看法律是否有规定，二看法律关系的内容。我国并没有法律对医疗 65 保险经办机构与被保险人之间的基本医疗保险关系的性质作出规定，而就法律关系内容来看，被保险人缴纳 保险费与社会保险机构给付保险待遇的对等关系与商业保险机理相同，商业保险契约乃私法契约，遵循契约 自由原则，如果被保险人与社会保险机构之间是一种契约的话，是否也是私法契约，从而遵循契约自由原则 呢? 第一，基本医疗保险关系基于法定事实发生，一旦发生用工关系或者被录用，职工就应当参加职工基本 医疗保险。①第二，没有选择缔约相对人的自由，一旦参加基本医疗保险，被保险人只能与医疗保险经办机 构发生法律关系，别无其他主体可以选择。第三，被保险人与医疗保险经办机构之间的权利义务内容通过法 律强制规定(如登记参保、缴费等义务以及保险人提供给付的条件、水平等) ，当事人没有协商的余地。第四， 基本医疗保险的形式为统一发放的医疗保