咯血及窒息.pptx

仁济医院住院医师规范化培训（呼吸科） 咯血及窒息的诊治 咯血 定义：喉以下部位出血（环状软骨为界）并咯出或从鼻孔呛出或吞咽。 大咯血：每次≥100ml，或24h≥500ml．但部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血。 咯血病因 病原微生物：细菌、病毒、霉菌（常见于曲菌侵犯动脉）、结核菌、寄生虫，支原体、衣原体、囊虫等及其代谢产物、细菌毒素均可损伤气道、微血管、甚至大血管、肺泡→肺充血、水肿、细胞浸润、坏死、空洞形成，肺不张→大咯血。其中流行性出血热，钩端螺旋体，肺阿米巴，肺吸虫，卡氏肺囊虫，以及肺结核，肺脓疡可能以咯血为主要临床症状。 咯血病因 风湿类疾病 风湿类疾病是一大范畴，引起咯血主要是累及肺，大部分为肺血管炎所致。如韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎、肉芽肿性血管炎、肺炎肾出血综合征、白塞氏综合征、孤立性肺毛细血管炎 ，咯血有可能是疾病首发或主要症状。 咯血病因 肺血管畸形及先天肺结构异常： 支气管肺动-静脉瘘（支气管扩张出血的病理原因） 原发性肺动脉高压（PPH） 遗传性毛细血管扩张症 肺叶隔离症 先天性支气管-肺囊肿 咯血病因 肺血管栓塞症（PTE）：部分PTE以咯血为首发症状，如患者有栓塞高危因素（长期卧床、高脂血症、骨科手术后、产后、抗磷脂综合症、长时间经济舱旅行等）则须警惕，筛查D-二聚体、必要时急诊行肺动脉CTA（计算机断层扫描动脉造影） 咯血病因 心源性：如二尖瓣狭窄、急性左心衰竭、　左房粘液瘤、血管畸形（如冠状动脉窦与肺动脉沟通、心肺血管相通等）。 肺外因素：晚期血液病所致的凝血功能衰竭（DIC）、肺子宫內异症（月经性咯血）。 咯血病因 肺部良、恶性肿瘤，原发及转移瘤 与上消化道出血（呕血）的鉴别 咯血 上消化道出血 前兆症状 咽痒、咳嗽 上腹不适、恶心欲呕 排出物性状 量少者为痰中血丝或少量带血，量大者为鲜血伴泡沫 咖啡色，可见未完全消化的胃内容物 黑便 无或少量除非大咯血 常见 内窥镜 纤支镜可见支配病变肺叶的支气管口出血 胃镜可见食管、胃、十二指肠出血 血管造影 支气管动脉系统出血 肠系膜动脉及分支出血 诊断措施 血液检查：外周血像、凝血功能（动态）、D-二聚体、脑钠肽等 影像学检查：胸片、CT（高分辨率CT对支扩出血诊断有极高价值、肺动脉CTA可确诊肺动脉栓塞） 纤支镜检查：明确病变肺叶，可通过在出血支气管口注入肾上腺素或凝血酶等止血 选择性支气管动脉造影：可精确定位病变血管，造影剂因其高粘滞性本身可起到止血作用，必要时可注射明胶海绵或碘油栓塞病变动脉。 治疗 原发病治疗：（略） 促凝血药：肾上腺色腙（安络血）、止血敏、止血环酸、蛇毒凝血酶（巴曲亭）等，通过激活血小板聚合或凝血机制止血。适用于少、中量咯血。 垂体后叶素：通过收缩肺动脉及支气管动脉减少肺供血量止血，有“内科止血钳）”之称。禁忌：严重高血压、未有效控制的心绞痛、孕妇。易导致低钠血症。须密切监测电解质。 血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品、硝酸甘油、普鲁卡因，通过扩张肺小血管及静脉减少肺血流量达到止血目的（内放血效应），与垂体后叶素配伍使用并无矛盾甚至可减少前者的副反应。 治疗 支气管动脉栓塞术：前述，注意避免误栓塞脊髓动脉导致截瘫。 纤支镜下药物止血：前述 手术切除病变肺叶：如药物无效并已通过纤支镜或选择性动脉造影精确定位后进行。 大咯血的紧急处理流程 发现患者有咯血症状1.输血  咯血过多，血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血。2.吸氧3.运用止血药物：脑垂体后叶素  用法及注意禁忌症4.应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。 5.病人安静休息，消除紧张情绪，必要时可用小量镇静剂、止咳剂。 大咯血的紧急处理流程 6.防治窒息：是大咯血主要的死亡原因！一旦出现前兆症状立即： ①保持气道通畅，注意体位，吸痰、吸血.②生理监测.③建立静脉通道.④胸部冷敷及适当镇静.⑤绝对卧床.⑥气管插管，人工通气准备.⑦心肺脑复苏准备.⑧输血及手术准备 窒息的抢救 定义：人体的呼吸过程由三个环节组成：一是外呼吸，包括肺通气（肺与外界空气之间的气体交换过程）和肺换气（肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程）；二是血液中气体的运输；三是内呼吸，包括血液与组织、细胞之间的气体交换过程，以及细胞内的氧化过程。上述任何一个呼吸过程受阻或异常，将会导致全身各器官组织缺氧，二氧化碳潴留，从而引起组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损害，整个过程称为窒息（asphyxia）。本文主要介绍外呼吸环节受阻所致窒息 窒息的抢救 分类： 阻塞性窒息 吸入性窒息 阻塞性窒息 异物阻塞咽喉部：损伤后口腔和鼻咽部如 有血凝块、呕吐物、