基础理论-神经外科与癫痫.ppt

中国医大盛京医院神经外科 李晓东 基本概念 开颅手术围手术期抗癫痫药物的使用 癫痫 定义：癫痫是一种反复发作的神经元异 常放电所致暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。 分类：全面与局限；复杂与简单； 原发与继发 癫痫为全球性常见疾病。目前全球约有4000万癫痫患者，而能够得到治疗者仅占1/4。 中国患病率约为5‰，每年新增癫痫患者45万，总计癫痫患者超过900万人，其中活动性癫痫患者约600万人 难治性癫痫患者中约有100万人（20-30%）须施行手术治疗。癫痫的外科治疗依据其起源部位不同，而手术方式和术后效果也有所不同，但手术总有效率可达 65~97% 神经外科 幕上与幕下 癫痫外科 适应症： 对于病因明确、致痫灶确定的癫痫患者，并非必须经药物治疗2年癫痫发作控制欠佳时方才考虑手术治疗 即刻早期癫痫（immediate seizures）：外伤或术后24小时以内 早期癫痫（early seizures）：外伤或术后7天以内 晚期癫痫（late seizures ）：外伤或术后7天以后 即刻癫痫与早期癫痫发作 ·增加脑水肿 ·脑缺血 ·颅内出血 ·意外伤害 晚期癫痫 ·羞耻感 ·工作受限 ·就业、就学率低 ·认知和神经功能损害 ·不能获取驾照 ·意外伤害 产生自由基：血液成分外渗，如铁离子刺激引起的癫痫。铁离子可催化氧自由基产生, 进而形成过氧化脂质, 引起神经元兴奋和点燃效应； 离子平衡障碍：缺血或水肿引起的细胞膜通透性改变，导致细胞外K离子、Na离子和Ca离子变化，如颅咽管瘤术后癫痫与血钠紊乱有关； 神经递质变化：谷氨酸神经递质增加，抑制性神经递质减少，神经元兴奋性增强。 总体发生率3%-37%，不同的病变、不同的部位、不同的研究存在巨大差异； 65%发生在术后24小时内； 90%发生在术后2年以内。 开颅手术后约20-50%的患者至少有1次术后癫痫发作1，与下列因素有关2： 手术部位:幕上幕下 手术持续时间 大脑皮质损伤 病理类型 38％ 21％ 6％ 12.5％ 38％ 42％ 术后癫痫发生率 Ref 1 Epilepsia 2003; 44 Suppl 10:27-33 Ref 2 《现代神经外科学》2001，周良辅主编 与肿瘤性质有关： North报道，脑动脉瘤16%，脑膜瘤21%，脑转移癌38%，鞍区肿瘤6%，胶质瘤12.5%； 生长速度慢、低级别胶质瘤易发生癫痫,反之亦然； 与肿瘤的位置有关：大脑镰旁和窦旁的脑膜瘤比其他位置的脑膜瘤容易发生癫痫； 与手术损伤和时间有关：手术时间6小时；过度牵拉；脑组织损伤；蛛网膜下腔出血。 术前有癫痫的病人，术后癫痫发生率41-54% 术前无癫痫的病人，术后癫痫发生率仅为8% Hwang SL, et al. J Clin Neurosci. 2001 Sep;8(5):426-9. 2005年美国神经病学指南（AANS）建议脑损伤后应当尽早开始先用静脉负荷剂量的AEDs预防性治疗以降低前7天内出现创伤后癫痫发作的危险性; 2006年中国指南也认为幕上病变者无论有无癫痫病史均应预防性应用AEDs. 预防用药对术后早期癫痫的效果： 大部分研究认为有效：发生率降至4%以下 预防用药对术后晚期癫痫无效 大量文献资料证实早期癫痫可预防，颅脑术后防治癫痫是必不可少的 预防性应用抗癫痫药使癫痫发生率由18.4%（安慰剂）下降至12.9%（苯妥英钠） North JB. J Neurosurg. 1983 May;58(5):672-7 预防性抗癫痫治疗可使颅脑术后第1周内癫痫发作风险降低40-50% Temkin, Epilepsy Currentts.2002;2(4):105-107 建议所有开颅手术病人术后应用AEDs 1周； 如有以下情况建议应用3-6个月： (1)术前有癫痫发作病史； (2)术后即刻或早期有癫痫发作； (3)有癫痫家族史和易感性的; (4)手术创伤较大，或昏迷时间长，有脑挫伤、脑出血、神经系统定位体征者。 然后根据复查结果（有无发作、脑电图等）决定是否继续应用。 术后晚期癫痫发作，建议应用AEDs２年（脑电图检查、血药浓度测定、肝肾功能检查）； 如果癫痫控制不理想，可调整药物； 正规用药２年以上仍有癫痫发作，且每月发作１次以上，诊断为顽固性癫痫，建议进一步检查能否手术治疗。 * * 小脑幕上手术较幕下手术易发癫痫 手术时间2h,2~4h 和4h三组之间在癫痫发生率上有显著差别 在皮质表面分离或切除肿瘤等操作，易损伤