胺碘酮指南与实践(北京20090422).pptVIP

胺碘酮应用指南与实践 胺碘酮的应用现状 胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位 应用不足与应用过度现象并存 作用机制复杂，仍在探讨 尚无更有效、更安全的药物取代 最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题 我国2008年胺碘酮指南更新的指导思想 保留正确而有循证医学证据的内容 反映当今有关的心律失常治疗的理念 更加明确胺碘酮在各种临床应用中的定位 增加实用性 胺碘酮的应用地位 应用地位已经被指南确立 应用剂量和方法在指南中也有明确建议 临床实践应用中仍存在困惑 临床试验中也在评价不同的应用方法 病例1 患者，男性，38岁，高血压6年，平素服用倍他乐克控制血压，44小时前突发心悸、憋气，自觉症状明显来院，既往无类似发作。查体：血压140/90mmHg,HR130次/min，双肺呼吸音清，下肢不肿。超声：心脏各房室腔大小正常，左室后壁及间隔部增厚14mm，LVEF48％。胸片：双肺轻度淤血。电介质、血生化检查未见异常 治疗策略 转复vs室率控制 高血压、左室肥厚、LVEF轻度下降 症状不能耐受 患者年轻，生活质量要求高 初发房颤 节律控制？室率控制？ 室率控制或节律控制：临床试验 治疗策略－指南建议 心室率控制－基本措施 血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 节律控制－选择性措施 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤 抗栓治疗－必要措施 对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓 治疗策略－指南建议 心室率控制和节律控制均可作为初始的治疗策略 根据病程，首先的治疗策略如果无效可以考虑第二种策略 对于初诊患者考虑 －心房颤动类型和持续时间 －症状严重程度和类型 －相关的心血管疾病和内科疾病 －患者年龄 －短期和长期目标 －药物治疗和非药物治疗选择 －患者的选择 治疗策略－指南建议 根据临床症状，合并高血压和器质性心脏病的老年持续性心房颤动首先给予心室率控制 年轻患者，特别是孤立性阵发房颤患者，节律控制是较好的初始治疗方案 选择节律控制时，通常需要既有抗心律失常作用又有控制心率作用的药物 如果该患者选择控制节律 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南转复房颤 转复策略 －可通过药物转复或电转复 －药物通常先于电转复 －新药的发展增加了药物转复的普遍性 －电转复的有效性高于药物转复 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南发作7天内的房颤药物转复 胺碘酮与IC类药物转复心房颤动比较 胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤－Meta分析 胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂 急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －急性转复率相似 －早期转复率(1h内、 8h内)，IC类药物高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势 J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62 －6项与安慰剂对照的研究（595例患者） －7项与Ic对照研究（579例患者） 胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——转复房颤 胺碘酮应用指南2008年 胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A） 需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。 常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。 胺碘酮配合电复律为房颤复律Ⅱa推荐 胺碘酮使用方法与剂量的建议——2008年胺碘酮指南更新 静脉用量，5～7mg/kg静注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g 胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g 院外患者600～800mg/d分次口服直到总量10g 应用静脉胺碘酮转复房颤的研究 Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48 应用剂量与疗效： 胺碘酮5 mg/kg,1200 mg/24h ,转复率不优于安慰剂 只有较高剂量胺碘酮组 (1500 mg/d) 转复率优于安慰剂 应用125 mg/h ，直至最大剂量3000mg/d组24h转复率最高 应用静脉胺碘酮转复房颤的研究 Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48 大多数转复时间6-8 h 成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左房不大、大剂量胺碘酮 胺碘酮复律效果并不优于其它抗心律失常药物，但可相对安全用于器质性心脏病患者 胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用——房颤后维持窦性心律 胺碘酮应