第7章 医疗保健制度.pptVIP

第一节 医疗保险概述 一、 基本概念 1．风险与保险 风险是指在一定的客观条件下，在特定的期间内，某种不幸事件发生的可能性。 风险的基本特征： （1）客观性 （2）普遍性 （3）不确定性 （4）损失性 保险是通过风险分摊的办法，对被保险人由于 风险发生而造成的损失进行一定的经济补偿。 （l）经济补偿是保险的本质特征； （2）补偿基础是合理预测和合同关系； （3）补偿费用来自于被保险人缴纳的保险费所组成的保险基金； （4）补偿结果是风险的转移和损失的共同分担。 保险的功能： （1）融资功能 （2）经济保障功能 （3）分配功能 （4）社会功能 2．疾病风险 疾病风险是指人们因发生健康与疾病事件而遭受损失的不确定状态。 疾病风险的特殊性表现为： （1）风险的严重性 （2）风险的复杂性 （3）风险的多样性 （4）风险的普遍性 （5）风险的社会性 3．医疗保险 医疗保险是为了补偿疾病风险带来的经济损失而设立的保险。 医疗保险的理论基础：疾病发生在一定人群中是随机现象，服从概率分布，根据数理统计原理，可以对特定人群的疾病风险的频率和损失进行测算。 广义的医疗保险和狭义的医疗保险。 社会医疗保险和商业医疗保险。 社会医疗保险和商业医疗保险的比较 社会医疗保险的特殊作用： （1）提高医疗服务的可获得性； （2）规范医疗服务供需双方的行为； （3）促进医疗服务社会化。 二、医疗保险系统 医疗保险系统是指在医疗服务需求与供给以及医疗费用的筹集与支付过程中，各种要素相互制约、相互依存而形成的利益关系。 1．基本要素 现代医疗保险系统中，医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者和政府组成三角关系。 2．系统缺陷 （l）逆向选择 （2）道德损害 （3）诱导性消费 （4）风险选择 三、医疗保险基金筹集 医疗保险基金是指以货币方式筹集起 来，向参保人群的医疗服务需求提供 经济补偿的基金总和。 1．基本原则 （l）以收定支、收支平衡原则。 （2）多方分担原则。 （3）基本医疗保障原则 2．基金来源 （1）政府财政资助 （2）用人单位（雇主）缴纳 （3）个人（家庭）缴纳 （4）基金投资收益 3．筹集模式 （l）现收现付模式 （2）完全积累模式 （3）部分积累模式 四、医疗保险费用支付 医疗保险费用支付是指被保险人在获得医疗服务后，医疗保险机构和被保险人向医疗服务提供者支付医疗费用的行为。 1．支付类型 （1）支付主体分类:医疗保险需方支付和医疗保险供方支付。 （2）支付时间分类：预付法和后付法。 （3）支付对象分类：向医疗服务供方支付和向医疗服务需方支付。 2．医疗保险需方支付 （l）扣除方式 优点： ①控制被保险人可能出现的浪费行为； ②在降低医疗保险费的同时，分担了高额医疗费用的疾病风险； ③降低管理成本。 缺陷： ①限制低收入者对医疗服务的利用； ②可能会鼓励超过起付线的人群更多地利用医疗服务。 （2）共付方式（按比例分担） 优点： ①有利于调节医疗消费，控制医疗费用； ②在价格弹性的作用下，被保险人会选择价格相对较低的医疗服务，有利于降低医疗服务价格。 （3）限额方式 （4）混合方式 3．医疗保险供方支付 医疗保险供方费用支付是指医疗保险机构代替被保险人向医疗服务提供者支付医疗费用。 （1）按服务项目付费 优点： ① 有利于调动医疗服务提供方的工作积极性； ② 被保险人对医疗服务有较大的选择权，服务需求容易得到满足； ③ 操作方法简单，适用范围较广。 缺陷： ① 容易出现医疗服务提供者诱导医疗需求，造成医疗服务过度利用； ② 医疗服务项目繁多，难以制定合理的服务价格； ③ 服务项目审核与支付的工作量大，管理成本较高。 （2）按人头付费 优点：第一，有效控制医院的服务行为和医疗费用；第二，促使医院开展预防工作，尽可能减少服务对象发病；第三，适应范围较广，管理成本较低。 缺陷：第一，限制被保险人的医疗服务选择权，不利于医院之间的竞争；第二，医院为了节省医疗费用，会减少服务数量和降低服务质量。 （3）按病种付费 按病种付费是根据国际疾病分类法，按诊断将住院病人的疾病分为若干组，每组再依据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组的不同级别制定相应的服务价格，并按该价格向医院一次性支付医疗费用。 特点：医疗费用的支付只与被保险人的病种诊断有关，而与实际服务量及费用无关。 （4）总额预付 总额预付是指医疗保险机构根据与医院协商确定的年度医疗费用预算总额进行支付，医院为被保险人提供规定的医疗服务，不再另行收费。 特点：医疗费用预算额度一旦确定，医院的收入与实际服务量无