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様式第１号（第２条関係） 指定障害福祉サービス事業者 指定障害者支援施設 指定一般相談支援事業者 指定特定相談支援事業者　　指　定　申　請　書 指定障害児通所支援事業者 指定障害児入所施設 指定障害児相談支援事業者 年　月　日 大阪市長　　様 主たる事務所の所在地 申請者　名　称 代表者の職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 障害者の日常生活 及び社会生活を 総合的に支援する ための法律　　　　　　　　　　　　　　の規定により、　　　　　　　　　　　　 の指定を受けたいので、 児童福祉法 関係書類を添えて申請します。 　　　　　申請（設置）者 フリガナ 名称又は氏名 主たる事務所の所在地又は住所 （郵便番号　　　－　　　　　　） 　　　　　都 道　　　　　郡 市 　　　　　府 県　　　　　区 申請者の連絡先 電話番号 FAX番号 法人の種別 法人の所轄庁 代表者の職?氏名 ?生年月日 　職名 フリガナ 氏名 生年月日 　　　　年　　　月　　日生 代表者の住所 （郵便番号　　－　　）　　　　　都 道　　　　　郡 市 　　　　　　　　　　　　　　　　府 県　　　　　区 電話番号 FAX番号 役員の職?氏名? 生年月日?住所 １ 職　　名 フリガナ 生年月日 　　　　年　　　月　　日生 氏名 住　　所 (郵便番号　　　－　　　)　　　郡 市 　　　　都道府県　　　　　区　 電話番号 FAX番号 ２ 職　　名 フリガナ 生年月日 　　　　年　　　月　　日生 氏名 住　　所 (郵便番号　　　－　　　)　　　郡 市 　　　　都道府県　　　　　区　 電話番号 FAX番号 ３ 職　　名 フリガナ 生年月日 　　　　年　　　月　　日生 氏名 住　　所 (郵便番号　　　－　　　)　　　郡 市 　　　　都道府県　　　　　区　 電話番号 FAX番号 ４ 職　　名 フリガナ 生年月日 　　　　年　　　月　　日生 氏名 住　　所 (郵便番号　　　－　　　)　　　郡 市 　　　　都道府県　　　　　区　 電話番号 FAX番号 ５ 職　　名 フリガナ 生年月日 　　　　年　　　月　　日生 氏名 住　　所 (郵便番号　　　－　　　)　　　郡 市 　　　　都道府県　　　　　区　 電話番号 FAX番号 指定を受けようとする事業所?施設の種類 フリガナ 事業所（施設）の名称 事業所（施設）の所在地 （郵便番号　　　―　　　　） 　 事業所（施設）の連絡先 代表電話番号 　 同一所在地において行う事業又は施設の種類 指定申請をする事業又は施設の開始予定年月日 既に指定等を受けている事業又は施設の指定年月日 添付する 付表 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 居宅介護 付表１ 重度訪問介護 付表１ 同行援護 付表１ 行動援護 付表１ 重度障害者等包括支援 付表２ 特定相談支援事業 付表３ 一般相談支援事業（地域移行支援） 付表３ 一般相談支援事業（地域定着支援） 付表３ 療養介護 付表４ 生活介護 付表５ 自立訓練 機能訓練 付表６ 生活訓練 付表７ 就労移行支援 付表８ 就労継続支援 Ａ型（雇用型） 付表９ Ｂ型（非雇用型） 付表９ 多機能型 付表１１ 短期入所 付表１２ 共同生活援助 付表１３ 障害者支援施設 付表１４ 児童福祉法 障害児相談支援事業 付表３ 放課後等デイサービス 付表１５ 児童発達支援 付表１６ 福祉型児童発達支援センター 付表１７ 医療型児童発達支援センター 付表１８ 保育所等訪問支援 付表１９ 福祉型障害児入所施設 付表２０ 医療型障害児入所施設 付表２１ 介護保険法 指定居宅サービス 訪問介護 訪問入浴介護 訪問看護 訪問リハビリテーション 居宅療養管理指導 通所介護 通所リハビリテーション 福祉用具貸与 特定福祉用具販売 居宅介護支援事業者 指定介護予防