指定管理者制度関系様式集-e.docVIP

（第１号様式） 年　　月　　日 鹿屋市長　　　　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所又は所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は団体名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　氏名　　　　　　　　印 　　　旧　　学校跡地利活用策提案応募申請書 鹿屋市学校跡地利活用策募集要項に基づき旧　　　学校跡地の利活用策について、下記の書類を添付して応募申請します。 記 １　申請資格を有することを証明する書類 　　?定款、寄附行為、規約、会則等、その他これらに類する書類の写し 　　?公租公課の滞納等が無いことを証明する書類 　　?暴力団等に関係しないことの誓約書 ２　経営状況等を説明する書類 　　?法人登記事項証明書、前年度の決算書（貸借対照表、損益計算書を含む。） （注）任意団体は、規約や決算書など、「法人」に準じてください。 ?代表者及び役員等名簿 ?団体等紹介パンフレットなど ３　利活用事業計画書（別紙　第２号様式） 　　　 　　 （第２号様式） 　　　　　旧　　　学校利活用事業計画書（　　　年度） １　対象施設名 　旧　　　　学校 ２　申請団体名 ３　代表者名 設立年月日 　 ４　団体所在地 ５　電話番号 FAX番号 ６　 事　業　の　実　施　計　画 (1) 事業実施に係る基本方針　 (2) 事業計画概要 （①計画の詳細、②事業実施体制、③事業スケジュール　④人員配置等について 資料を添付してください。） (3)事業収支計画書(第３号様式を使用すること) ７　その他（特記すべき事項があれば記載する。） （第３号様式） 　　　　　　　事業収支計画書（平成　年度）※5年分提出してください。 　対象施設名（　旧　　　学校　） （単位：千円） 区　　　　分 金　　額 内　　　　　訳 備　考 収 入 項 目 自己資金 事業収入 ※本事業により収入がある場合に記入 その他 収　入　合　計（Ａ） 支 出 項 目 人件費 ※給与、各種手当、社会保険料、労働保険料、雇用保険料等を、項目ごとに記入 光熱水費 ※電気代、ガス代、水道代等を、項目ごとに記入 修繕料 ※施設修繕費、改修費等を、項目ごとに記入 管理費 ※旅費、消耗品費、印刷製本費、燃料費、原材料費、通信運搬費、賃借料、手数料、保険料等 委託料 ※業務委託料等を項目ごとに記入 ※事業を一括して包括的に委託することは認めません。 公租公課 ※各種税金等 その他経費 ※その他、支出を要する経費について記入 支　出　合　計（Ｂ） 収　支（Ａ）－（Ｂ） （第３号様式） 事業収支計画書（平成　年度）記載例 　対象施設名（　　　　　　　　） （単位：千円） 区　　　　分 金　　額 内　　　　　訳 備　考 収 入 項 目 自己資金 10,000 事業収入 ※本事業により収入がある場合に記入 その他 10,000 ○○財団助成金　10,000 ※採択については、平成XX年XX月ごろ決定の見込み 収　入　合　計（Ａ） 20,000 支 出 項 目 人件費 12,000 給　与　3,000×３人＝9,000 諸手当　　500×３人＝1,500 保険等　　500×３人＝1,500 ※給与、各種手当、社会保険料、労働保険料、雇用保険料等を、項目ごとに記入 光熱水費 2,000 電気代　1,000 ガス代　　500 水道代　　500 ※電気代、ガス代、水道代等を、項目ごとに記入 修繕料 2,000 修繕料　1,000 改修費　1,000 ※施設修繕費、改修費等を、項目ごとに記入 管理費 2,000 消耗品費　500　　原材料費　500 燃料費　　500　　　賃借料　500 ※旅費、消耗品費、印刷製本費、燃料費、原材料費、通信運搬費、賃借料、手数料、保険料等 委託料 1,000 清掃業務委託　　500 機器保守委託　　500 ※業務委託料等を項目ごとに記入 ※事業を一括して包括的に委託することは認めません。 公租公課 500 各種税金等　500 ※各種税金等 その他経費 500 予備費　500 ※その他、支出を要する経費について記入 支　出　合　計（Ｂ） 20,000 収　支（Ａ）－（Ｂ） ０ （参考様式） 誓　　約　　書 （宛先） 　　　　　　　　年　　　月　　　日 誓約者の住所 (法人にあっては、主たる事務所の所在地) 誓約者の氏名 （法人にあっては、名称及び代表者名） 電話　 　私どもは、鹿屋市暴力団排除条例第２条に規定する暴力団又は暴力団員又は暴力団員を構成