儿科问诊表.PDFVIP

中文 / 中国語 患者氏名 ： 患者 ID ： 儿科 问诊表/小児科 問診票 请在符合的项目上打勾。/ あてはまるものにチェックしてください。 年 月 日 患者姓名/ 患者氏名 日期/ 日付 / 年 / 月 / 日 出生日期/ 生年月日 年/ 年 月/ 月 日/ 日 性别/ 性別 □男/ 男 □女/ 女 身高•体重/ 身長・体重 厘米/ cm 公斤/ kg 年龄/ 年齢 周岁/ 歳 语言/ 言語 国籍/ 国籍 生活状况/ 生活状況 □有需要护理的家属/ 介護しなければならない家族がいる □有幼儿/ 幼い子どもがいる □老年人家庭/ 高齢者世帯 □独居/ 独居 □单亲母亲家庭/ 母子家庭 ) □其他/ その他( 职业/ 職業 □全职/ 常勤雇用 □小时工/ パートタイム □个体工商户/ 自営業 □退休/ 退職 □无业/ 無職 出现症状的部位/ どの部位の症状ですか？ 请在出现症状的部位上画圈 / 症状のあるところに丸をしてください。 请问有什么症状？/ どのような症状ですか？ □发热/ 熱がある □疼痛/ 痛い □咳嗽/ せき □痉挛/ ひきつけをおこす □浮肿/ むくみ □皮疹/ 発しん □耳鸣/ 耳鳴り □没有食欲/ 食欲がない □恶心/ 吐き気 □呕吐/ 嘔吐 □腹泻/ 下痢 □便血/ 血便 □失去知觉/ 意識がなくなる □情绪不好/ 機嫌が悪い □精神不佳/ 元気がない □体重增长不良/ 体重の増加不良 □其他/ その他（ ) 发病时间/ それはいつからですか？ 从 年/年 月/月 日/ 日 开始/ ごろから 能吃哪种药？/ どんな種類の薬が飲めますか？ □糖浆/ シロップ □药粉/ 粉薬 □药片或胶囊/ 錠剤またはカプセル 出生时的情况/ 出産の時のよう