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病历缺陷与分析 青岛市第三人民医院 李秀芬 一、病历首页 二、出院记录 三、入院记录 四、首次病程记录 五、日常病程记录 六、会诊记录单 七、、病例讨论记录 八、手术安全核查记录 九、手术记录 手术通知单 年 月 日（送单日期） 签名 十、知情同意书 医疗告知的对象 1、患者本人 2、患者的监护人 3、委托代理人 4、近亲属或关系人 5、医疗机构负责人或被授权的负责人 十一、辅助检查单 十二、医嘱单 病历书写基本原则 客观、真实、准确、 及时、完整、规范。 病历书写基本要求 病历的价值及意义 ? 病历是医疗全过程的重要文件 。它反映出医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据、医保付费的基本依据具有极其重要的作用。 虽然医者写病历可谓是家常便饭，但 从实践上看，在发生医疗纠纷时，由于病历记录不完整、不规范而承担法律责任的现象却很常见。 分 析 病历存在诸多缺陷的原因: 一是不重视。认为医生的职责是治好病，写病历无足轻重、差不多就行了，没必要浪费时间。 二是主观上虽懂得写好病历的重要性，想把其写好，因为患者多，为争取时间，提高效率，便“狂草”起来。 三是平时不大注意，拖拖拉拉，习惯成自然。 四是责任心不强。 五是法律意识淡薄。 措 施 1、规范病历书写行为，提高病历书写质量。注重学习《山东省医疗文书书写规范》，培养良好的病历书写习惯。 2、加强工作责任感和法律观念。定期组织学习《执业医师法》、 《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等法律法规，通过列举某些突出典型的事例，强化医务人员对病案在举证责任倒置中的法律效力及临床价值。明确病案质量不仅是对患者和医院负责，也是对自己负责。 措 施 3、严格落实病历三级质控管理，层层把关。每份病历出科前都必须有经治医师自查、质控员把关、科主任再次审核。不能只签字，不审查。科主任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量和医疗质量。发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。质控部门要抓好环节质量。病案室进行终末质控。 措 施 4、临床科室对检查反馈的问题要给予重视，能修改的要及时修改，尽可能的杜绝缺陷病历上架。 5、落实奖罚制度。其目的是引起医务人员的高度重视，促使我院的病案质量不断提高，为我院的发展做出更大的贡献。 谢谢大家！ * * 不规范：职业笼统、住址模糊。 不正确：住院号、姓名、性别、年龄、身份证号码、入院时间、出院日期、住院天数、入院时情况、确诊日期、出院诊断错误（左右）、药物过敏、病毒检查□、诊断符合情况□、手术切口愈合等级、是否为本院第一例□、随诊□（死亡）、输血量。 不完整：空项、各级医师签名不全。 各项目填写完整、正确、规范 首 页 缺 陷 基本要求 项目 执业医师无签名。 记录日期错误（提前）。 出院诊断与最后诊断（入院记录）、病案首页不一致。 过于简单。 患者出院（死亡）后24小时内完成。 出院（死亡） 记录 缺 陷 基本要求 项目 病后一般情况无记录。 缺相关伴随症状描述。 发病过程及治疗经过不清。 主要症状描述不清。 发病诱因笼统。 现 病 史 主诉：症状、时间与现病史不符。 缺 陷 基本要求 项目 一般项目漏填。入院时间与体温单不符。 记录时间与入院时间相同，甚至在入院之前。 未按规定时限完成。 由执业医师在患者入院24小时内完成。 书写形式符合要求。 （打印） 入 院 记 录 病史确认盖章不规范、无签名。 家族史：描述有缺陷。 无月经婚育史：女性病人无记录。 缺 陷 基本要求 项目 个人史：记录缺陷。 既往史：漏项、不打“ ”、记录缺陷。 由执业医师在患者入院24小时内完成。 书写形式符合要求。 （打印） 入 院 记 录 记录不规范，过于简单。 入院后检查则记录在内。 有检查无记录 。 辅 助 检