临床执业医师考试真题解析外科学第四十三单元泌尿系统损伤.docVIP

第四十三单元? 泌尿系统损伤 ? 泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤少见。 ? 第一节? 肾? 损? 伤 ? ??? 肾实质脆弱，包膜薄，受到外来打击或挤压均会发生不同程度损伤，还可合并邻近器官损伤。 ? 一、病因 ??? （一）闭合性损伤? 因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转）所致。 ??? （二）开放性损伤? 因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常合并胸、腹部损伤，损伤复杂而严重。 ??? 此外，肾本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性病变等更易损伤，有时轻微创伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。 ??? 二、病理 ??? 临床上最多见的为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型： ??? （一）肾挫伤损伤仅限于部分肾实质，形成肾淤斑及包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整，如涉及肾集合系统可有轻微血尿。一般症状轻，可以自愈。 ??? （二）肾部分裂伤? 肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显血尿。通常不需手术治疗即可自行愈合。 ??? （三）肾全层裂伤? 肾实质深度裂伤，涉及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致肾组织缺血。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。 ??? （四）肾蒂损伤? 肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，需及时诊治，否则会危及生命。 ??? 晚期病理改变包括由于持久尿外渗形成的尿囊肿；血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处，导致肾积水；开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤；部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。 ? 【ZL】2．最严重的肾损伤类型是 A.肾挫伤??????????????? B.肾全层裂伤?????  C.肾蒂断裂 D．肾部分损伤???????????  E.肾皮质裂伤 答案：C 解析：肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克。如肾蒂完全断裂，伤肾甚至可被挤压通过破裂的横膈进入胸腔。锐器刺伤肾血管可致假性动脉瘤、动静脉瘘或肾盂静脉瘘。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而破裂，导致肾动脉血栓形成，使伤肾失去功能。故肾蒂断裂是最严重的肾损伤类型。 ? ? 三、临床表现 ? ??（一）休克? 严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因创伤及出血常发生休克，可危及生命。 ??? （二）血尿? 肾实质损伤均可出现不同程度血尿。肾挫伤血尿较轻。严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不一定成比例，如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛裂伤，输尿管断裂或淤血块阻塞时均不出现明显血尿。 ??? （三）疼痛? 肾损伤后均会出现腰腹部疼痛，因肾包膜张力增加、肾周围软组织损伤所致。血块通过输尿管时可发生肾绞痛。血、尿外渗入腹腔、或伴有腹内脏器损伤时，出现全腹痛和腹膜刺激征。 ??? （四）腰腹部包块? 肾周血肿及尿外渗使局部肿胀形成肿块，有触痛、肌紧张。 ??? （五）发热? 由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周积脓或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。 ? 四、诊断 ??? （一）肾损伤病史及临床表现。 ?（二）体征? 伤侧腰腹部有疼痛，或有腹膜刺激症状，有时可触及伤侧腰腹部包块。 ? （三）实验室检查? ①尿常规：见肉眼血尿或镜下大量红细胞；②血红蛋白及血细胞比溶不断下降提示有活动性出血；③白细胞计数增多提示继发感染可能。 ??? （四）特殊检查? ①大剂量静脉尿路造影，了解双肾功能及形态有无改变，伤肾有无造影剂外溢；②肾动脉造影，可了解伤肾实质及动脉损伤情况。适用于对排泄性尿路造影伤肾味显影者及持续血尿者；③双肾CT、MRI：可显示肾实质裂伤、血肿、尿外渗范围，并可了解肝、脾、胰及大血管情况；④B超：B超是一种无创伤性检查，能提示肾损伤的程度，有无包膜下和肾周血肿及尿外渗等。 ? 【真题库】6．男，32岁，3小时前从5米高处跌下，左腰部撞到石块上，当时无昏迷，现血压正常，感左腰部疼痛伴轻压痛，尿常规RBC+／HP。最可能的诊断是(2003) A．肾挫伤 B．肾部分裂伤 C．肾全层裂伤 D．肾蒂断裂 E．肾蒂伤伴输尿管损伤 答案：A(2003) 解析：受伤部位及伤后轻微的临床症状考虑本病。 ? 【ZL】1．尿道损伤病人首选哪种检查方法 A．导尿?????????????  B.B超????????????  C.尿道造影?????????  D.尿道探子???????????  E.膀胱镜检查??  答案：A 解析：尿道损伤病人首先导尿，导尿可以检查尿道是否连续、完整。在严格无菌操作下，如能顺利